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心房纤颤合并冠脉疾病抗栓治疗研究进展 　　摘要：心房纤颤（AF）是临床上较为常见的心律失常之一，是指患者心房的无序激动与无效性收缩的房性节律，其病理机制分析主要是由于心房主导折返环引起其他诸多小折返环的房率紊乱，可由器质性心脏病或非器质性心脏病引发，临床致病因素较为多样而复杂，并且常合并有其他心血管疾病，以合并冠脉疾病最为常见，若不及时采取治疗干预可直接进展为心力衰竭或动脉栓塞。本文就近年来心房纤颤合并冠脉疾病的抗栓治疗进展展开综述，旨在提高心房纤颤合并冠脉疾病的临床预防及治疗水平。 　　关键词：心房纤颤；冠脉疾病；抗栓治疗；研究进展 　　临床研究证实，30%以上的心房纤颤患者合并有冠状动脉疾病，这无疑提高了心房纤颤的临床治疗难度。对于心房纤颤合并冠脉疾病患者，较单纯心房纤颤患者具有更高的卒中发病风险[1]，而对于冠状动脉疾病患者则需进行抗血小板药物治疗，但抗血小板药物与抗凝药物的联合应用明显增大了患者出血的几率[2]，治疗安全性较低，临床治疗难度较大。本文就近年来临床对于降低血栓栓塞同时又能够降低出血风险的抗栓治疗研究进展综述如下。 　　1 心房纤颤合并冠脉疾病的临床治疗研究 　　1.1心房纤颤合并稳定性冠脉疾病的临床治疗 美国胸科医师学会于2012年制定的心房纤颤抗栓治疗指南对心房纤颤合并稳定性冠脉疾病提出了新的治疗方案，提倡心房纤颤合并稳定性冠脉疾病患者采取维生素K拮抗剂进行治疗，而不推荐患者在维生素K拮抗剂治疗的同时联用阿司匹林[3]。在过去，临床医师常采用维生素K拮抗剂联合阿司匹林治疗心房纤颤合并冠脉疾病，意在利用阿司匹林对血管内皮功能以及冠脉血管的改善功效治疗冠脉疾病，但目前临床试验证实联用阿司匹林并不能降低患者心血管、卒中风险，反而导致患者出血发生率增加，而单纯应用维生素K拮抗剂治疗与联用阿司匹林的对照试验结果分析可知，两组治疗方案患者卒中及心血管风险事件发生率比较无显著差异，但联用组出血风险提升1.5以上[4]。 　　1.2经皮冠状动脉介入治疗患者的临床治疗 对于心房纤颤合并冠脉疾病患者中，部分患者由于冠脉疾病的病情较为严重已进行经皮冠状动脉介入治疗手术，即冠状动脉支架置入手术。支架置入后患者需进行抗血小板治疗以预防支架内血栓的形成，临床通常采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板疗法，而临床研究表明在双联疗法治疗前患者支架内血栓发生率已达到5%～21%[5]，对此研究阿斯匹林联合噻氯匹定与阿斯匹林联合华法林的疗效对比中，结果显示阿司匹林联合噻氯匹定能够显著降低患者的非致命性MI风险以及再次血运重建风险，并且可减少主要出血时间发生率[6]。因此对于心房纤颤合并冠脉支架患者其抗血小板、抗凝治疗应建议采用阿司匹林联合噻氯匹定双联疗法进行治疗。 　　目前对于选择口服抗凝药物治疗冠脉支架后心房纤颤患者是否在治疗期间采用双联抗血小板治疗中同步应用口服抗凝药物的观点在临床上存在争议[7]。并且治疗期间口服抗凝药物联合双联抗血小板治疗对卒中、栓塞、心房纤颤病死率、支架内血栓形成、再出血等风险事件的影响缺乏临床证据证实。 　　1.3心房纤颤高危风险事件的治疗 对于心房纤颤合并冠脉疾病患者的高危风险事件主要有卒中、心血管事件以及出血事件，而对阿司匹林、氯吡格雷及华法林三联抗凝治疗与双联抗血小板治疗具有的对照试验证实[8]，两种抗凝的临床获益比较并无显著差异，但对于常规心房纤颤合并冠脉疾病，但三联抗栓治疗增加出血风险将导致三联抗栓治疗在高危风险的心房纤颤中的应用受到限制。 　　2 心房纤颤合并冠脉综合征的临床治疗 　　对于心房纤颤合并冠脉综合征未施行冠脉支架手术的患者，对其仍需进行为期十二个月的抗血小板、抗凝治疗，临床常采用双联抗血小板治疗，对于CHADS2评分高于1分的中高危卒中等风险的心房纤颤患者应联合维生素K拮抗剂治疗[9]。目前临床对于心房纤颤合并冠脉综合征的治疗方案较为多样，首选为双联抗血小板疗法，另可根据实际病情选择三联抗栓治疗与华法林联合其他抗凝药物，但临床试验证实双联法与三联法在具体应用过程中对风险事件的预防效果比较无显著差异[10]，而华法林联合阿司匹林的治疗效果较单纯应用阿斯匹林具有更低的MI风险性，表明华法林联合阿司匹林治疗心房纤颤合并冠脉综合征较其他疗法可能更为有效，但由于华法林联合阿司匹林在实际监测以及剂量选择中较为复杂的原因，导致华法林联合阿司匹林并不作为临床心房纤颤合并冠脉综合征的首选治疗方案[11]。 　　对于华法林联合阿司匹林与三联抗栓疗法在心房纤颤合并冠脉综合征治疗中的效果对比试验证实，只有在如果加用第2种抗血小板药物后降低出血、卒中、心血管事件的风险明显大于增加的出血风险时给予三联抗栓治疗才可能产生相应的临床效果，但对未置入冠状动脉支架的患者此种可能性并不存在。因此对