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乳腺恶性叶状肿瘤术后并发浸润性癌1例并文献复习 　　1 一般资料 　　患者，女，52岁，2009年因左乳肿瘤在我院行左乳区段切除术，术后病理诊断：左乳低度恶性叶状肿瘤，术后未予放化疗。2012年因原手术周边发现一蚕豆大小肿块，考虑左乳恶性叶状肿瘤术后复发，建议行全乳切除术，但该患者有乳房再造意愿，遂于当年3月行“左乳全乳切除术（保留乳头、乳晕复合体）、部分背阔肌+假体左侧乳房再造术”，术后病理示：左侧乳腺恶性叶状肿瘤，肿瘤基底切缘、表面皮肤阴性。免疫组化：Calponin（++），CerbB-2（+），CK5/6（+），ER（+），P63（++），PR（+），S-100（+++）。术后未予其他治疗。2014年6月发现左侧乳头溢液，淡黄色清亮液体，量少，自发及挤压后均可出现，此症状反复间断出现，伴逐渐出现左侧乳头糜烂，行左乳头溢液涂片检查，病理找到癌细胞。2014年11月至我院行左乳头切除术，术中快切回报：浸润性癌，遂改行“左乳癌改良根治术+左侧乳腺假体取出术”。术后病理：左乳浸润性导管癌伴乳头Paget’s病及淋巴结反应性增生。免疫组化：ER（-），RP（-），CerbB-2（3+），E-ca（+），EGFR（-），P120（膜+），Ki-67（30%+），CK5/6（-），CK14（-），CK7（+）。术后接受化疗，目前治疗进行中。 　　2 讨论 　　乳腺分叶状肿瘤（phyllodes tumour）是一种由乳腺纤维结缔组织和上皮组织组成的纤维上皮性肿瘤[1]，临床上较为罕见，多发生于35～60岁的女性，平均发病年龄45岁，约占乳腺肿瘤的0.3%～1%[2]。本文病例初次发病时年龄49岁，正处该病发病高峰年龄。1838年Muller根据肿瘤成分呈分叶状突入囊变间隔和肉瘤样基质中，首次报道并命名为“叶状囊肉瘤”。由于乳腺叶状囊肉瘤组织学表现的多样性，生物学行为的难以预测性，与临床过程无规律性关系的存在[3]，文献中曾出现过60多种命名，如：分叶状囊肉瘤、巨大纤维腺瘤、巨大乳腺黏液瘤等。2003年WHO对乳腺疾病进行统一分类，将其命名为分叶状肿瘤，并根据组织学特征将其分为：良性、交界性、恶性3种类型[4]。通常60～75%的乳腺分叶状肿瘤为良性病变，15～20%的乳腺分叶状肿瘤为交界性病变，10～20%的乳腺分叶状肿瘤为恶性病变。WHO（2012）乳腺肿瘤分类提示分叶状肿瘤恶性特征有：肿瘤边界呈浸润性生长，间质细胞明显弥漫性增生，间质细胞的非典型性显著，核分裂活性增强（核分裂象10/10 HPF），其在所有乳腺肿瘤中相对罕见，占乳腺分叶状肿瘤的10～20%[5]。 　　乳腺分叶状肿瘤由良性上皮成分和富于细胞的恶性间质成分组成[6]，其上皮成分可能显示一些增生性改变，但其内部很少发生恶性变化。目前文献关于乳腺分叶状肿瘤合并其他癌的报道较少，吴月清等报道乳腺恶性叶状肿瘤合并导管内癌1例[7]，杨勇等报道乳腺同一瘤体内浸润性导管癌与分叶状肿瘤并存一例[8]，赵明彦报道1例乳腺叶状肿瘤内的小叶瘤变及微小浸润癌[9]，Shin等报道乳腺恶性叶状肿瘤合并乳腺癌碰撞瘤1例[10]，Korula等报道乳腺恶性叶状肿瘤合并浸润性导管癌伴淋巴转移1例[11]，Choi等报道乳腺恶性叶状肿瘤合并浸润性筛状癌1例[12]。本文报道的是1例乳腺恶性叶状肿瘤术后并发浸润性癌，手术切除后多次复发。第2次手术切除后，病理明确肿瘤基底切缘、表面皮肤阴性，2年后保留的乳头乳晕复合体发生浸润性导管癌。有研究表明，乳腺分叶状肿瘤局部复发率为19.1%，远距离转移率为8.9%；恶性分叶状肿瘤复发率在25%，而手术切缘阳性的病例复发率在31.5%[13]。目前手术治疗是乳腺分叶状肿瘤的首选治疗方法，较小的良性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤1cm；较大的良性肿瘤、交界性肿瘤或初次复发的良性、交界性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤2～3cm；巨大的良性肿瘤、恶性肿瘤、2次以上的复发肿瘤，应选择单纯乳房切除[3]。 　　有文献报道，乳腺分叶状肿瘤的患者中有部分曾患过纤维腺瘤[3、14]，有部分同时可见有纤维腺瘤的存在[15]。良性乳腺分叶状肿瘤需与纤维腺瘤鉴别，恶性乳腺分叶状肿瘤需与乳腺癌鉴别。乳腺癌与乳腺分叶状肿瘤临床表现不同：①研究表明，乳腺癌和乳腺分叶状肿瘤虽可发生在任何年龄，但女性诊断为乳腺分叶状肿瘤的平均年龄低于诊断为乳腺癌的平均年龄61岁[2]。Parker[16]等研究发现诊断为乳腺分叶状肿瘤的平均年龄为45岁，较诊断为纤维腺瘤的平均年龄大20岁（纤维腺瘤多发生在20～25岁）；②乳腺分叶状肿瘤较腺癌体积大，且短期生长迅速。Ramakrishnan[17]等报道一例巨大恶性乳腺分叶状肿瘤，6个月时间，肿瘤生长至36×32 cm。Parker[16]等