高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的研究进展.docVIP

高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的研究进展 摘 要 门静脉癌栓是影响肝癌预后的重要因素，目前尚缺乏有效的治疗手段。高强度聚焦超声是一种新的非侵入性治疗技术，目前已广泛应用于临床治疗，本文将对当前HIFU治疗PVTT的研究进展作一综述。 关键词：高强度聚焦超声，门静脉癌栓，肝癌 前 言 门静脉癌栓（PVTT）是肝癌细胞侵入门静脉，在其分支或主干上生长的癌性栓子，是肝癌发展过程的重要生物学特征。由于门静脉内血流速度较慢，黏度较高，营养物质丰富，故其微环境可为肝癌细胞生长提供良好的生长培养基地，但目前其形成机理尚不明确。许多研究表明，多种因素参与了PVTT的形成过程，其中既有分子生物学又有解剖生理学上的作用，包括：尿激酶型纤溶酶原激活系统、血栓调节素（TM）、血小板源性生长因子（PDGF）等直接参与了癌细胞的增殖、粘附和转移过程，门静脉逆流及癌细胞直接侵犯等与PVTT形成密切相关[1]。PVTT形成是影响肝癌预后的最重要因素，一方面加重门静脉高压、肝功能衰竭，另一方面增加肿瘤扩散和转移的几率，发生率高达90%[2-4]。不积极治疗的该类患者常常在数月内死亡，生存期短，死亡的原因多数为上消化道出血、肝功能衰竭、恶病质等。 PVTT常常被视为肝癌晚期的标志，病死率高，预后极差，故针对PVTT的治疗方面一直是国内外研究热点。目前治疗PVTT的方法有外科手术、介入、化疗、放疗、分子靶向治疗等，临床上多采用多种方法综合治疗。手术治疗PVTT大多是在切除原发病灶的同时，切开门静脉取出癌栓，术后根据患者具体情况进一步结合其他方式继续治疗，但仍存在术后并发症相对较高以及癌栓取净困难等问题；介入治疗目前临床应用较广泛，是主要的非手术治疗方法之一，包括肝动脉栓塞(TAE)、肝动脉化疗栓塞（TACE）及超声引导下经皮肝穿刺瘤内药物注射等，但对原发病灶范围较大，门静脉完全阻塞时，栓塞肝动脉等治疗可致明显肝功能衰竭，而超声引导下癌栓内药物注射等亦难以保证癌栓治疗彻底；肝癌细胞对传统化疗药物敏感性较差，且针对晚期患者更会加重其肝功能损害，故多不采用全身化疗，临床上通过对癌栓进行局部化疗药物灌注治疗也取得了一定的疗效，但其远期效果仍有待进一步观察；随着三维适形放疗（3D-CRT）等技术的发展，放疗在治疗PVTT的效果中日益得到肯定，但仍然存在肝癌细胞放射敏感性及放疗副反应较多等问题；分子靶向药物亦为目前的研究热点，但存在药物价格昂贵问题；门静脉支架植入可使阻塞的门静脉血流再通，从而达到缓解门脉高压、改善肝功能的目的，但仍有癌栓进一步发展的可能。 因此，对于探索新的安全无创的治疗方法具有十分重要的意义。HIFU作为一种新的体外非侵入性治疗技术，将聚焦超声与医学影像技术相结合，在临床上已广泛用于多种组织器官的恶性与良性实体肿瘤的治疗研究[5-7]。2000年，国内学者程树群等通过建立兔异种门脉癌栓模型，观察到超声消融术能有效消融癌栓，同时在一定程度上能有效杀伤癌细胞。2004年，朱辉等利用重庆海扶技术有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统治疗了8例PVTT患者，证实了HIFU治疗PVTT的有效性和安全性。近10余年，各地学者针对PVTT的HIFU临床研究纷纷掀起一股热潮，均已取得了良好的研究进展。探索HIFU治疗PVTT的临床疗效及安全性等方面至今仍是研究热点。超声治疗有低强度超声和高强度超声之分，而两者的界定目前尚无统一的标准。但对于肿瘤治疗的超声剂量，声强几瓦至几十瓦的超声波无疑应定为低强度。而聚焦超声又有热疗和热消融之分。聚焦超声热疗（ASHT）是指将靶组织加温至42℃~50℃，从而导致靶区组织可逆性损伤，通过修复达到治疗目的，多用于非肿瘤性疾病的治疗；而聚焦超声热消融（FUS）可单独用于实体肿瘤的治疗，与前者相比较，FUS使用的换能器声功率要高得多，从而导致靶区组织发生不可逆性的损伤。所谓HIFU技术，就是指利用超声波的可聚焦性、组织穿透性和能量沉积性，通过一定形式的超声聚焦换能器，将体外发射的低能量的超声波聚焦到治疗靶区，同时在影像学技术的实时动态监控下，按照由点到线、由线到面、由面到体的方式进行三维适形扫描，利用其高热、空化、机械效应等使靶区焦斑处温度在0.5~1秒内骤然升高至60℃~100℃，致靶区组织凝固性坏死，而对所通过的正常组织及靶区周围组织不损伤或损伤很小，从而达到适形切除的目的。HIFU用于实体肿瘤治疗时，靶区处声强为10000W/cm2 以上，甚至高达25000W/cm2以上。 20世纪70年代，已有研究发现，超声波作用于癌细胞，能引起一系列的生物学效应，如细胞膜的通透性改变，细胞形态功能的变化，甚至溶解，DNA断裂及染色体畸变等，从而使组织凝固性坏死吸收缩小，甚至消失[8]因此，超声波可直接对癌细胞产生杀伤效应程树群等在通过体外超声（42