共同研究申込書-kenkyu.yamaguchi.docVIP

共　同　研　究　申　込　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　国立大学法人山口大学　学長　　殿 所　在　地　〒　　　　　　　　　　　　　　　 名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　職印 下記のとおり共同研究を申し込みます。 記 研究題目 分野 研究目的及び 内　　　　容 研究組織 区　分 氏　　名 部署?職名 役割分担 山口大学 当 機 関 ?当機関共同研究員の派遣　（　有（別紙(１)のとおり）　?　無　） 研究実施場所 山口大学： 当 機 関： ?共同研究の用に供する設備（　有（別紙(２)のとおり） ?　無　） 当機関が負担する 経費（予定） 研究実費　　　　　　　　　　　円 研究指導料　　　　　　　　　　円（共同研究員人数×420,000円） 管理運営費　　　　　　　　　　円（研究実費×8％以上） 合計　　　　　　　　　　　　　　　円 ?経費支払い方法　　　　　（　一括　?　分割（別紙(３)のとおり）） 研究予定期間 　平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日 情報公開 当機関名称（　可　?　否　）　　研究題目（　可　?否　） 委託条件等 有（別紙（４）のとおり）　?　　無 当機関の 分類等 ※右記については「申込書の記入について」を参照のうえ該当する番号を記入下さい。 業種 分類 規模 契約事務連絡先 （※実務者名で お願いします。） 住 所 〒 担当部署?職名 担当者氏名 電話番号及びE-メールアドレス 担当コーディネータ（※関わったコーディネータがいる場合のみ） （注）様式は、必要事項の記載があれば任意とする。 別紙 （１）共同研究員の派遣について 共同研究員の派遣がある場合は，次の表に記入してください。 　 氏名（フリガナ） 性別 年齢 所属?職名 （２）共同研究の用に供する設備について 共同研究の用に供する設備がある場合は，次の表に記入してください。 ① 山口大学で使用する施設?設備　 名称 規格 数量 　　 ② 当機関から山口大学へ無償貸与する設備 名称 規格 数量 　 （３）研究費の分割払いについて 共同研究費を分割して支払う場合は，次の表に記入してください。 　 当機関が負担する研究経費等　　　　　　　円 （研究経費　　　　　円，管理運営費　　　　　円，研究料　　　　円）のうち， １回目　：　　　　　　円を請求書記載の振込期限までに納付 　　２回目　：　　　　　　円を平成　　年　　月　　日までに納付 　　　　? 　　　　? （４）委託条件等について ①報告書等について 貴機関と研究者がとりまとめる成果報告以外に報告書が必要な場合は、次の表に記入してください。 報告書等名 提出期限 様式の有無 平成　　年　　月　　日 なし　?　あり（　　　　） 平成　　年　　月　　日 なし　?　あり（　　　　） 平成　　年　　月　　日 なし　?　あり（　　　　） 　　②国等からの委託?補助?再委託について 本研究が「国等からの補助金」「国等からの委託費」又はその再委託である場合は、次の表に記入してください。 種別 補助金　　　　　　?　　　　委託費 交付元（委託元） 事業名 競争的資金 非該当　　　　　　?　　　　該　当 　　③研究経費の経理について 研究経費の経理について注意点がある場合は，次の表に記入してください。 次表中には大学の標準的な取り扱いを記載しておりますので適宜ご修正ください。 経費計上期限 契約終了日までに納品確認 支出期限 契約終了日後２カ月程度で仕入先に支払 証憑書類の整理 大学ルール（必要に応じ写しを閲覧可） 費目流用の制限 （積算費目がある場合に記載してください） なし 経費計上の制限 （計上できない経費がある場合に記載してください） なし 事務処理 マニュアル なし 経理検査 （実施される場合には方法?時期を記載してください） 　なし 方法 時期 書面　?　実地 平成　　年　　月ごろ 書面　?　実地 平成　　年　　月ごろ 　 　　④その他 その他特記事項がある場合は記入して下さい。 共同研究申込書の記入について（本紙以降は印刷不要です） １．分野 　　次の中から最もふさわしい研究分野の番号を１つ選んで共同研究申込書に記入してください。 １ ライフサイエンス ２ 情報通信 ３ 環境 ４ ナノテクノロジー?材料 ５ エネルギー ６ 製造技術 ７ 社会基盤 ８ フロンティア ９ その他 ２．業種 次の中から該当する業種の番号を選んで共同研究申込書に記入してください。　 業種 分類 業種 分類 ① 水産?農林業 農業 ④ 製造業 一般機械器具製造業 林業 電気機械器具製造業 漁業 情