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护理查房与护理病例讨论 主 要 内 容 护理查房—目的 及时解决病人的诊断、治疗、护理 进行医疗、护理、管理等工作的检查 对各类人员进行临床教学 护理查房—分类 管理查房 护理法律 护理法规 护理规章制度 护理常规的执行 护理单元的质量管理 节假日、夜班岗位职责 业务查房 教学查房 护理查房—方法（准备阶段） 查房主题的确定：选择疑难、危重或典型的病例或特殊个案及开展的新业务、新技术 主持人：查房根据参加对象不同，可以由护士长主持或责任组长等相关人员主持查房 查房负责人：负责本次查房内容的护士，一般为专业组长或其他在该内容方面能力较强的护士负责，也可由护士长进行 护理查房—方法（组织程序 ） 主持人——说明查房目的 查房责任人——进行病史汇报 查房责任人——对典型体征和临床表现介绍大家观察认识 查房责任人—— 系统讲解病因、临床表现、治疗原则一一讲述，提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力 参加查房的人员——针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解 主持人——结合本专业特点，护理新进展进行分析总结 护理查房——记录格式 病例讨论—目的 ▼ 解决护理中的疑点、难点问题 ▼ 总结经验、发现不足，以达到不断提 高、不断进步的目的 病例讨论——分类 ▼根据病例讨论的内容和目的 疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡 ▼可按病例讨论的级别来分： 如“科室——大科内——院内”等 病例讨论—方法（准备阶段） 讨论主题的确定：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等 主持人：要求在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术 职称或者是部门负责人 参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员 记录人员：熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长 申 请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领 导的同意并给以相应的支持 准 备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提 出问题等准备工作 病例讨论—方法（组织程序） 申请人——进行病史汇报 主持人——提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例 的其他资料进行补充） 记录—— 讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施 专家及上级领导—— 对讨论病例的情况进行询问，针对 问题提出自己的意见，并进行讨论与补充 主持人——进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表 示感谢 病例讨论——记录格式 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病案号、诊断、病例属性、 主持人、申请人、讨论日期、参加人员、记录人员等 讨论的中心问题 专家对问题的讨论意见、结论、护理诊断与进一步的护理措 施等 主持人进行讨论意见总结 * 目 的 分 类 方 法 记录方式 4 1 2 3 根据学习内容 根据性质不同 日常工作中的查房 以“学习为目的”的查房 管理查房 业务查房 教学查房 选择病例 提高业务能力 相关的内容 整理资料 收集资料 病情、治疗护理、查体、医患间的交流，全面掌握资料 治疗效果、护理质量、护理难点、下一步护理措施 检查评价 护理措施、护理效果的落实情况，保证安全、提升质量 选择 内容 制定 计划 收集 资料 效果 评价 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 姓名、床号、年龄、病案号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员 病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等 结合本专业特点 眉 栏 查 房 内 容 总 结 评 价