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医改打折扣缘于供需错配 　　自1998年中国启动医疗卫生体制改革以来，大方向一直非常明确，即由行政化向市场化方向变革，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变革的趋势，并与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的方向高度一致。 　　与其他社会经济领域的改革一样，十多年的医改历程中，有令人称道亦有遭人非议之处，改革政策至今仍在不断的调整中，不应盲目或仓促地得出定论，断言改革已经成功还是失败。 　　中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于8亿农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给个人，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这是利国利民的改革成果。 　　不过，如此巨大的成就并未让全社会满意，即便政府每年都大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。 　　对患者来说，支付能力的确提高了，但却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题未得到缓解，看病贵问题有所缓解但进展有限。 　　对公立医院医生来说，工作负荷越来越大，人事薪酬制度却依然延续了论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。 　　上述冲突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化于公立主导下的行政化等级体制。 　　目前，90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，而公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构，没有成为和市场经济体制相适应的，拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体；80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。同时，患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。 　　简言之，需方体制已经基本走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止的医改成效大打折扣的主要原因。 计划之手依然强劲 　　供方未能市场化一个最为显著的标志，是分级诊疗制度迟迟无法形成。 　　相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的医疗体系，中国至今大部分门诊仍由医院完成，城市尤其如此。这既大大延长了患者排队就医时间，导致看病难，也显著提高了患者的医疗费用，导致看病贵。 　　在此前的改革中，决策者付出极大努力试图解决这一问题，包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例，以期引导患者选择社区就诊；通过强制基层首诊制度以期逼迫患者首诊选择社区；通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法，以期提高社区医疗服务供给能力。 　　但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者，始终只会选择自己信任的优秀医生就医。 　　而僵化如故的医疗机构行政等级制，使优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下，患者如何选择首诊在社区？ 　　2013年的统计数据显示，中国近八成的医生是“国有职工”，受到事业单位身份的束缚，不能享有自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们也无法在不同体制的医疗机构间流动。废除事业编制、放开医生自由执业，在新一轮医改推进五年后的今天，仍未作为明确的改革方向见诸文件，即便是作为过渡性举措的医生多点执业，也没有实质性的突破。 　　行政等级分明的公立主导体制，必然决定绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到大量的财政投入，硬件设施水平大幅度提升，但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式，使计划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构，反而与“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的能力和积极性大大弱化的同时，也越来越失去患者信任，进而使“首诊在社区、小病在社区”的分级诊疗制度的建立变得越来越不可能。 　　数据清楚说明了这一趋势：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性