杨晓涛血液透析滤过__培训课件.pptVIP

广东医学院附属医院血透中心 杨 晓 涛 血液透析滤过（HDF） 定义及概述 血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。 血液透析滤过的适应症和禁忌症 适应症 1、常规透析易发生低血压。 2、顽固性高血压。 3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。 4、严重继发性甲状旁腺功能亢进。 5、尿毒症神经病变。 6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。 禁忌症 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 血液透析滤过治疗前患者评估（1） 加强专科随访 1、CKD 4 期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。 2、建议每3 月评估一次eGFR。 3、积极处理并发症和合并症。 对患者进行系统检查及评估 1、系统病史询问及体格检查。 2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查。 3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。 血液透析滤过治疗前患者评估（2） 建立血管通路 1、对于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育。 2、建立血管通路。 3、定期随访、评估及维护保养血管通路。 患者eGFR＜15ml/min/1.73 m2 时，应更密切随访 1、建议每2~4 周进行一次全面评估。 2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质及酸碱平衡、Hb 等指标，以决定透析时机。 3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。 4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估。 5、透析治疗前患者应签署知情同意书。 血液透析滤过的治疗方式和处方 （一）治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。 （二）处方 1、常需较快的血流速度（建议＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除适量的溶质。 2、置换液补充量：后稀释置换法为15～25L，前稀释置换法为30～50L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。 血液透析滤过的血管通路 （一）临时性血管通路：中心静脉导管； （二）永久性血管通路：动-静脉内瘘、移植血管、中心静脉长期留置导管等。 血液透析滤过的抗凝 （一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照血液净化的抗凝治疗章节。 （二）抗凝方案 1、普通肝素：一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2、低分子肝素：一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min 静脉注射，无需追加剂量。 3、局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为4%～46.7%，临床常用4%枸橼酸钠。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。 4、阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。 5、无抗凝剂：治疗前给与4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 （三）抗凝治疗的监测和并发症处理 一）抗凝不足引起的并发症：主要包括：①透析器和管路凝血；②透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 1、常见原因 （1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 （2）透析过程中抗凝剂剂量不足。 （3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。 2、预防与处理 （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 （2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估,确立个体化的抗凝治疗方案。 （3）有条件的单位应在治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。 （4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。 二）出血 1、常见原因 （1）抗凝剂剂量使用过大。 （2）合并出血性疾病。 2、预防与处理 （1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。 （2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上，确立个体化抗凝