根因分析修改后__培训课件.pptVIP

原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：用特殊符号标识重要因素要点 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX 一例跌倒不良事件根因分析 第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进