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脊柱软骨肉瘤及其临床治疗 【关键词】 脊柱软骨肉瘤 　　近年来，恶性骨肿瘤的诊断和治疗有了很大的发展，患者治疗后的长期生存率也有了明显的提高，但软骨肉瘤的诊断和治疗依然是一个挑战，特别是脊柱软骨肉瘤〔1〕。软骨肉瘤发病率虽然很高，但脊柱软骨肉瘤发病率很低，尤其是较大的原发于脊柱的软骨肉瘤更不多见〔2～5、11〕。关于该疾病的诊断与治疗系统文献还不多，本文就国内外有关文献，从流行病学、诊断和治疗等方面进行综述，以供临床借鉴。 　　1 流行病学 　　软骨肉瘤是一种常见的恶性骨肿瘤，可以发生在躯干和四肢，其发病率仅次于骨肉瘤〔2〕。在美国Texas大学Anderson M.D.癌症中心，在长达43年的时间里，仅仅发现21例的脊柱原发性软骨肉瘤〔3〕。有的报道发生率为2%～15%〔4～6〕。主要发生在成人，特别是30～70岁的人群，男性多见〔5〕。但有报道脊柱的原发性软骨肉瘤中无明显的性别差异〔3〕。该肿瘤可以以软骨骨肉瘤形式出现，也可以继发于良性的软骨肿瘤术后恶变，如骨软骨瘤、内生性软骨瘤等。肿瘤生长较慢，症状出现较缓。发生在人体中轴线上脊柱的软骨肉瘤较为罕见，多原发于椎体或附件〔3、5、11〕。 　　脊柱的软骨肉瘤多见于颈胸腰椎，其中以胸椎为多见〔9〕，这可能与胸椎的数目为最多有关〔3〕。有的甚至发生在椎管内，可造成脊髓受损或截瘫〔8〕。就诊时肿瘤可以是很大，甚至巨大〔4、12～15〕。如有报道腰椎巨大软骨肉瘤大小为15 cm×13 cm×11 cm〔4〕。作者临床中曾切除1例29 cm×21 cm×14 cm巨大的脊柱软骨肉瘤。 　　2 病理 　　脊柱软骨肉瘤的主要成分为肿瘤性软骨细胞。这是和骨肉瘤的最大区别点。可伴有黏液样组织。在临床上有的软骨肉瘤在病理上表现出恶性程度较为明显，但其恶性发展并不明显；有的软骨肉瘤病理表现为良性，但其临床表现为恶性，如已经表现出远处转移。在病理上有的把继发于骨软骨瘤等良性肿瘤或畸形骨病的软骨肉瘤称为继发性软骨肉瘤；而把一开始即表现为恶性的称为原发性软骨肉瘤。组织学分级可分为1～3级，4级为未分化型。分级较低的软骨肉瘤也可出现局部的复发和远处的转移〔1〕。 　　至今医学对软骨肉瘤的生物学特性，如基因轨迹、分子学通路等了解不多〔1〕。Ozaki T等〔16〕采用比较基因组杂交技术来确定良性和恶性软骨肿瘤中染色体的异常，和良性软骨肿瘤相比，在软骨肉瘤中发现了多种染色体的增加和丢失，以及第2～11、14、15和21对染色体上的基因畸变。综述PUBMED 2000-01/2005-01和EBSCO 2000-01/2005-01期间的相关文献，发现转录因子激活蛋白1中的重要亚单位cfos基因与软骨细胞增殖、分化以及细胞的生理进程和炎症等疾病密切相关；过度的表达cfos会诱发软骨肉瘤，软骨细胞不能正常成熟，而去除cfos则肢体发育短小，生长板断裂，生长期细胞减少，肥大带扩大〔17〕。cfos基因充当了重要信使〔17〕。 　　目前，预测软骨肉瘤的最好的方法仍然是光学显微镜病理学〔1〕。原发性软骨肉瘤的分级较为困难，并且在不同的医院和研究中心之间还有区别〔2〕。目前软骨肉瘤的组织病理学分析主要是依靠肿瘤的形态学和细胞学来进行，包括细胞结构、细胞核的形态、核染的程度等；从细胞学的角度来看，细胞结构的增加和细胞的变异是进行软骨肉瘤分级的最重要依据〔2〕。在光学显微镜病理分级中，即便是恶性程度低的软骨肉瘤仍能局部复发和向远处转移，因此，从更复杂的分子水平了解软骨肉瘤是非常必要的〔1〕。目前在临床使用的由Lichtenstein and Jaffe建立的有三级分类系统（threetiered grading system）〔18〕。 　　为了能够更好的诊断软骨肉瘤并预测其生物学行为，作者尚需要更好的方法和手段〔1〕。在61个包括从良性到恶性级别较高的软骨肿瘤病例中，Martin JA等〔19〕研究了端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase）的表达。此酶的免疫组化与临床预后具有相关性，端粒酶逆转录酶的高表达与其后的远处转移成正相关（P＜0.01）。端粒酶逆转录酶的表达与光学显微镜病理软骨肿瘤的分级也具有相关性（P=0.006）。由于抗体能使间变细胞核质清楚地染色，此项技术可以作为软骨肉瘤分级的常规方法〔1〕。 　　3 诊断 　　脊柱软骨肉瘤的诊断主要依据患者的临床、放射学和病理表现〔2〕。其主要发生在脊柱的椎体和附件，也可发生在椎管内〔7、20〕。在影像学上的表现主要是在破坏的基础上伴有较广泛的点状、斑驳样钙化。但是原发于脊柱的软骨肉瘤可只表