第2章 健康资料的采集方法解析.ppt

额镜 眼底镜 耳镜 叩诊锤 四、查阅 医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果、相关书 籍 第三节 建康史的内容 健康史： 被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。 健康史的评估内容： 一般项目、主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。 一、一般项目 收集时间： 最好是在被评估者初诊或入院时收集 内容： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、文化程度、职业、医疗费支付 形式、通讯住址、联系人及其联系方式、入院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠程度等。 二、 主 诉 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。 “发热、咳嗽2天，胸痛1天” “活动后心悸气促2年、下肢浮肿1周” 三、 现病史 是病史中的主体部分，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细 记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化的经过和诊疗情况。 四 、既往健康史 既往史： 是了解被评估者过去所存在的健康问题，求医经过及其对本 身健康状况的态度等。 包括： 既往健康状况、既往病史、预防接种、过敏史等。 五、目前用药史 了解被评估者的药物治疗情况，适时给予正确 的用药指导。 详细询问被评估者服用药物的名称、剂量、 用法、时间、效果及不良反应等。 六、成长发育史 1、生长发育情况 2、月经史： 记录格式： 初潮年龄 行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（d） 14 4 2011、2、18；14 5 49 28 30 3、婚姻史 4、生育史 七、家族健康史 主要是了解被评估者直系亲属及其配偶的健康 状况及患病情况，特别询问是否有遗传性疾病等。 八、系统回顾 （一）戈登功能性健康型态系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 护理诊断 一、护理诊断的概念 1、简述：到2003年，NANDA修订并通过了167个护理诊断。 2、定义：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题 及生命过程的反应所做的临床判断。 3、护理诊断与医疗诊断的区别 二、护理诊断的分类系统 字母顺序排列法、功能性健康形态分类法、人类反应型态分类法 多轴系健康形态分类法 三、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的护理诊断3种 类型。 ㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组 成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。 2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态； 吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次 要依据。 4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有 四种： ⑴病理生理学因素：⑵心理因素：⑶治疗因素：⑷情境因素： ㈡有危险的护理诊断 如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受 损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。 有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。 ㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向更 健康水平发展的描述。如“母乳喂养有效”等。 二、护理诊断的陈述 护理诊断的陈述包括3个要素：问题（P）、症状或体征（S）、 相关因素（E），又称PSE公式。 1、三段式陈述法（PSE）：常用于现存的护理诊断的描述。 体温过高（P）：病人体温高达39℃以上（E） 与细菌感染引起 体温调节障碍有关（S） 2、二段式陈述法（PE或SE）： 3、一段式陈述法（P）： （NANDA认可的护理诊断名称参考《健康评估》吕探云主编，P24 《健康评估》刘成玉主编，P24 （一）清音(resonante)? 是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富弹性含气的器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。 （二）浊音(dull note)? 是一种高音调、音响较弱、音是较短的叩