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医疗质量控制工作汇报 医务处 主要内容 综合质控情况 医疗质控情况 缺陷定额方案 一、综合质控情况 千分制质控情况 缺陷定额管理情况 内科系统排名 外科系统排名 门诊科室排名 医技科室排名 缺陷定额完成情况 科主任护士长管理情况 二、医疗质控情况 病历质量控制 合理用药管理 合理检查管理 住院超过30天患者管理 危急值管理 质控标准 《医院综合质量控制实施方案》 《医院缺陷定额方案》 《省病历书写规范实施细则》 《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知 》 《关于开展医疗行为集中治理活动的通知 》 （一）病历质量控制 1、归档病历质量控制 归档病历缺陷分类 柏拉图（80/20） 日常病程记录 入院记录 首页 2、运行病历质量控制 筛查10月份运行病历2136份 超时限162份 占7.6% 超时限文档分类 超时限科室1 超时限科室2 3、病案归档、病案返修 （二）合理用药管理 合理用药总体情况 临床科室和临床药学联合点评病历206份 不合理用药病历9份 缺陷率4.4%(上月9.65%) 1、抗菌药物应用不合理 无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长 具体病例 2、其它用药不合理 无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。 溶媒选择不合理。 具体病例 （三）合理检查管理 1、常规检查 追踪住院病例377例 17个科室违反合理检查 缺少入院常规检查26例，占6.9% 缺少术前检查3例 缺少输血前检查项目0例 缺少入院常规检查 常规检查科室缺陷1 2、急诊检查 违反急诊检查申请： 检验——2例 超声——44例 放射——0例 10月份超声急查申请186例 违反急查申请——44例（占23.6%） 门诊急查申请——25例 住院急查申请——19例 违反急诊检查根因分析 规范急诊检查 检验科报告超时限 违反超声急诊申请 违反门诊超声急查申请 （四）住院超过30天患者管理 根因分析 总体情况 病例类型 评估结果 9、10月份评估情况 10月份评估缺陷 柏拉图（80/20） （五）危急值管理 总体情况 对10月份29个危急值进行追踪 涉及10个临床科室和4个医技科室 询问2名医技科室医生报告流程，均知晓 超声危急值 检验危急值 放射危急值 医疗质量缺陷定额管理方案 　 38 合计 13.2% 5 血常规 21.1% 8 心电图 28.9% 11 尿常规 36.8% 14 便常规 比例 例数 项目 7.3% 3 消化内科 5 9.8% 4 神经内一科 4 9.8% 4 普外3科 3 9.8% 4 耳鼻喉科 2 14.6% 6 肝病中心 1 比例 例数 科室 序号 随意开具急查影响正常就诊秩序 医生因素 随意性强 早看结果 知识不足 为患者考虑 医技科室因素 设备不足 业务水平不强 工作效率低 人员安排 患者因素 医患紧张 不能等待 找关系 管理因素 预约时间长报告时间长 培训不到位 各口衔接问题 临床与医技沟通不够 统筹性差 工作衔接 门诊急查随意 预期高 1.急查申请随意 2.急查申请未得到急查 3.分析原因 1.明确急查项目范围 2.系统限制部分检验急查 3. 检验科减少判断急查随意性 4.突出科室专门沟通 5.医师规范检查培训 1.医技临床沟通 2.医技科室内部管理 1.对违规急查项目公示 2.监督医技工作效率 P D C A 60 10月 916 9月 927 8月 1146 7月 超时限例数 月份 6.8% 3 神外科 6 9.1% 4 心内一科 5 9.1% 4 儿科 4 11.4% 5 普外三科 3 11.4% 5 泌尿外科 2 27.3% 12 妇产科 1 比例 例数 科别 序号 申请医师 检查项目 临床诊断 门诊号 患者 姓名 科别 序 号 住院超过30天患者多且未评估 医生因素 重视不够 查房质量低 工作繁忙 科室因素 科主任不重视 床位使用率 查房不及时 患者因素 慢性病种 管理因素 重视不够 培训不到位 查房少 未严格执行临床路径 责任心不强 科间协作配合差 围手术期管理不到位 纠纷对象 1.制定住院超过30天患者 管理规定 2.明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序 1.全院提出要求 2.制作电子表单 3.完善电子管理系统 1. 监控评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门 联合查房 1.监管住院超过30天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理 P D C A 61.6% 评估执行率 20个 涉及科室 53例 评估病例 86例 住院超过30天病例数 2个