脑卒中综合征__培训课件.pptVIP

一、内科综合支持治疗，尿失禁与尿路感染处理 重者可有尿失禁，后者及导尿继发尿路感染 先评估:尿量、时间、尿意、排尿感，找原因 逼尿肌高反射性导致尿失禁,制定定时训练排尿程序节制排尿,另调整输液时间及液量,不插管 逼尿肌－括约肌协同失调者,间隙性导尿或留置导尿管，注意无菌操作，避免尿路感染；一旦发生感染，及时抗生素治疗，并尿培养＋药敏 一、内科综合支持治疗，维持水电解质平衡 重型者易出现,入量不足,呕吐,尤其脱水治疗 低钾血症、高钠血症和低钠血症 原因:摄入不足;丢失过多;神经内分泌功能障碍,垂体功能受损继发醛固酮增多，尿排钾增多等 处理:⑴预防:电解质、酸碱指标监测;维持出入量平衡，补足钾钠⑵低钾血症:轻至中度(2.7~3.5mmol/L)口服氯化钾片6～8g/d;2.7mmol/L口服＋静脉补钾⑶低钠血症:对因治疗，限制水分摄入(稀释性低Na)或给予等渗高渗盐水(丢失)口服和/或静脉用，速度不宜过快，以免桥脑中央髓鞘溶解症⑷高钠血症:限钠摄入和/或补液，纠正不宜过快 二、改善脑循环治疗 溶栓治疗 降纤治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 扩容治疗 中药治疗 恢复和改善缺血组织的灌注是治疗的核心 二、改善脑循环治疗，溶栓治疗 血栓和血栓栓塞是脑梗塞发生的基础，半暗带存在是治疗的基础,及时恢复血流抢救半暗带避免其形成坏死是最合理治疗方法 评价:多数认为有效，利益/风险1，动脉和静脉溶栓比较意见不一，大多以静脉溶栓为主 部位:MCA或VBA主干溶栓效果好 药物:rtPA,UK,rSK 剂量:rtPA（重组组织型纤溶酶原激活物）0.9mg/Kg，先静推10％(1 min),余静滴 60min滴完;UK100～150万U溶于生理盐水100～200ml持续静滴30min. 二、改善脑循环治疗，溶栓治疗适应症 75岁 颈动脉系统 无严重意识障碍 VBA系统预后差 昏迷者也可考虑 头颅CT：排除颅内出血， 无与神经功能缺损相应的责任低密度灶。 可在发病的4.5h内完全溶栓者 有严重肢体瘫痪(肌力0-III级)持续超过1h 患者与家属签署溶栓治疗知情同意书 二、改善脑循环治疗，溶栓治疗禁忌症 CT 缺血相关的低密度造影/占位效应 年龄75岁 深昏迷 颅内出血 重要器官功能不全，全身情况差 休克 出血倾向 纤溶禁忌证 凝血异常 活动性内出血 血小板100×109/l 血压Sp 180mmHg Dp 100mmH 近期手术，创伤。 起病前48h曾用肝素 症状轻（腔梗）或很快改善（TIA） 卒中伴癫痫，近期心肌梗 塞 血糖2.7mmol/l., 22.2mmol/l 二、改善脑循环治疗，溶栓治疗注意事项 应在ICU或卒中单元进行监测 定期神经功能评估，用药中1次/15m;随后6h内，1次/30m;此后1次/60m，直至24h 有严重头痛,BP增高,恶心,呕吐等,停药行CT BP监测:最初2h内1次/15m,随后6h内，1次/30m;此后1次/60m,直至24h,≥185/105处理 溶栓24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌者用Aspirin300mg/d,共10d改50～100mg/d 二、改善脑循环治疗，溶栓治疗建议 3h者积极静脉溶栓,首选rtPA,可尿激酶代 有条件单位，3~6h可试用静脉尿激酶溶栓 6h者，有经验和条件单位可考虑动脉溶栓 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓 二、改善脑循环治疗，降纤治疗 有证据显示急性期血浆纤维蛋白原和血粘度增高。蛇毒制剂可降纤/增加纤溶活性，更适用于高纤维蛋白原血症 巴曲酶:国内应用显示有效,降纤/改善症状/不良反应轻 降纤酶:国内大样本多中心随机双盲安慰剂对照临床试验证实,国产降纤酶可有效降低脑梗死血纤维蛋白原水平,改善神经功能,减少卒中复发,6h更佳，,130mg/dl出血增加 其他：蚓激酶等 二、改善脑循环治疗，降纤治疗建议 脑梗死早期（ 尤其12h ）可选用降纤治疗，高纤维蛋白原血症者更应积极降纤 严格掌握适应症/禁忌症 二、改善脑循环治疗,抗凝治疗 目的主要防止缺血性卒中早期复发/血栓延长及防止堵塞远端小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。急性期抗凝一直有争议 普通肝素:全量选择治疗无试验报告；低中剂量试验显示:降低卒中早期复发，但出血增加 低分子肝素：国外研究评价不一，香港的一项试验： 48h内卒中治疗10天（4100u,ih,bid,），6月时死亡率明显降低 辅助治疗：静脉溶栓后使用可促使血管再通，但出血增加。 溶栓后24h内不主张用 二、改善脑循环治疗，抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即用抗凝 溶栓治疗者24h内不推荐用 无出血/严