腹腔镜全子宫切除术__培训课件.ppt

我们使用有倒钩的缝合 24x24 cm, 剪掉一半 从远端开始向自己的一侧缝合 将耻骨宫颈筋膜, 直肠阴道筋膜以及阴道上皮 很好的缝合在一起 远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm 我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合 我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起 第9步——阴道残端缝合 在关腹前仔细检查 输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性 我们用0号微乔线缝合10 - 12毫米的切口筋膜 我们没有常规行膀胱镜检查 如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入 热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–——而膀胱镜检查并不一定能发现 第10步——检查及关腹 Toradol 30 mg iv q 6 h 对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚 术前进行PONV（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理 患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家 术后处理 必要时的缝合 乙状结肠 附件 小肠 如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧 如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始 特别大的子宫不适用腹腔镜手术 其他注意点 使用 RUMI 或者 VCARE 举宫器 RUMI 杯更高一点，适用于宫颈长的患者 VCARE容易进入– 新的 RUMI已经有所改良! 二者都不会是完美的 将缝线通过宫颈前唇，然后通过Koh colpotomizer然后进行打结 注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器 举宫器 * * 腹腔镜全子宫切除术 PubMed上的文献 Einarsson JI, Suzuki Y. Total laparoscopic hysterectomy: 10 steps towards a successful procedure. Rev Obstet Gynecol. 2009 Winter;2(1):57-64 成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤 所有病人均使用pink foam – taped to table 器械时刻保持收拢状态或者带上鞘 Use only as much TB as needed Table all the way down 外科医师直接面对显示器 外科医师要在手术前检查设备是否正常运转 尽可能简化设备列表 第一步——准备 标准装置 使用技巧 超声刀 双极钳 设置 50 W 2-3个 5mm 的trocar 1个 12 mm trocar 脐孔处选择12 mm trocar 2把钳子 普通钳夹抓取 举宫器 RUMI 适用于长的宫颈, Vcare适用于阴道狭窄者 24 x 24 cm 0 PDO suture cut in half Can also use 14 x 14 and start in middle 附加设备 Comments/tips for usage 稀释后叶加压素- 20 U / 400毫升生理盐水 不要一次性使用大于10U 5和10毫米钩 For larger uteri 30度腹腔镜 For larger uteri 筋膜闭锁装置 偏瘦的患者不适用 三重夹沟 For vaginal morcellation 部分装置列表 血管闭合器 Gyrus Enseal 双极、剪刀 外科医师的喜好 试着让自己局限于只有一个一次性能源 New options on the horizon – fairly rapid evolution in this field. 用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它——使宫颈靠近术者 举宫器：RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier 1号线缝合宫颈前唇 第二部：穿刺进入操作器械 确保选择合适的 杯号!! 太小 – 无法囊括穹窿部 太大 – 会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤 以下步骤更加重要!! 确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明： 不在正确位置 太小 不要盲目的跟从杯子!!! 举宫杯的正确位置 第三部—— 入腹和Trocar位置 从肚脐的最深点穿刺 用止血钳提起 用已连接好的管子进入 Veres 如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警 或者是看看最初入腹时的气体压力，如果8mmHg，那有可能是不在腹腔中 或者最初入腹时用可视的 trocar 从而避免未识别的损伤 我们会应用左上象限来作为备选的入腹点 一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连 由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺