护理文书的书写规范__培训课件.ppt

1323419 9月20日 速尿20㎎肌注 缺签执行人以及执行时间。 临时医嘱上ST医嘱时间是12:44执行时间是13:50 临时医嘱上ST医嘱时间是11:10执行时间是12:10等几份病历； 1326553 两次药物皮试双签名不规范，签在生理盐水栏内 另外最最多见问题是缺签执行人与执行时间：大小便、血常规、各项生化化验、静脉输注复方氨基酸（单一药物）、口服药、清洁灌肠、备皮、禁食、等等 护理记录单 1、重度缺陷： 护理记录单缺页； 抢救记录未按规定内容书写，如： 抢救结束6小时内无记录； 危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。 未按医嘱或护理常规观察病情，如： 缺生命体征监测及记录一次； 静脉使用血管活性药物无血压观察及记录； 2、中度缺陷： 病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次； 入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录； 用强效缓痛剂后未记录； 临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因； 在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状； 2、中度缺陷： 入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详； 病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录； 总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因； 引流物未记录性状及量。 护理记录单存在的问题 某科：34床 10.6日10.7日三测单上与护理记录单上的数据不一致，如护理记录单上脉搏100次/分、呼吸24次/分，而三测单上画的是脉搏74次/分、呼吸是18次/分；10.3日护理记录单上450毫升，而三测单上是200毫升,10.7日13：00体温40°未按发热常规要求监测体温，在三测单上晚夜班等共缺记录4次。一个月之内检查了2次还是出现同样的问题。 死亡病历 抢救记录呼吸浅慢，缺呼吸次数。心跳呼吸停止后只抢救了14分钟； 抢救护理记录：R22次/分，记录成“呼吸急促”、“口腔内分泌鲜红色血液”等不妥当的记录；血压为0 mmHg 无瞳孔以及反射的记录，无心电图记录。 1319498 ①2013.8.4日22:50分钟入院，23:30的护理记录单首次入院记录的脉搏105次/分与医生同一时间记录脉搏次数是88次/分不一致，缺心率记录，而医生记录的心率是102次/分；② 23;30的入院记录只字未提到全身疼痛，00.00记录全身疼痛缓解（临时医嘱单也无用药医嘱），1:30又记录全身疼痛难忍，遵医嘱给予给予鲁米那0.1 肌注 ，2:00仍然疼痛，2013-8-5日7:30患者突然心跳呼吸停止等等 抢救； 三测单上小便计量时有6处数据涂改过 血压多次记录成0mmhg 1321610 三测单上缺一天的小便记录（记量）护理记录单记录簿规范,抢救记录时：病人血压测不出，无呼吸、血压等数据，最后抢救无效时，也缺心跳呼吸数据。 1327184 护理记录单上持续吸氧缺吸氧流量，抢救记录上血压无数据； 1327704 ①临时医嘱：吸痰护理、尿常规加分析、大便常规加隐血、未执行，缺签名，护理记录单上缺记录；肾上腺素注射液1支静注，两次缺签执行人与执行时间；②护理记录单上死亡抢救记录缺神志、瞳孔记录、心电图等记录。 输血记录的缺陷 1328272 2013.11.13日 输血交配单上缺执行时间与执行人签名。 输血次数与输血交配单张数不一致（抢救病人输入多个血时容易出现）（1次） 输血交配单核对人，与临时医嘱单执行核对的两人不一致； 临时医嘱单上输血执行时间是10:35，而且与交配单执行时间是10:20，相差15分钟； 原因分析 原因分析： 部分护理人员安全意识淡薄，护理文件书写不严谨； 对护理文件书写规范不熟悉，不懂也不问，随手下笔， 书写不认真、随意涂改、不熟悉排列顺序，病历排列凌乱； 治疗护理后不及时签名，特殊是药物皮试未引起高度的重视， 5 、科室护士长督查不力；有的甚至一控都没有就送过来归档； 整改措施 1、科室要加强护士的业务学习，尤其是护理文件书写规范与管理要求的学习。 2、 科室质控小组人员要认真负责，加强环节质控，确保护理文件书写质量。 3. 病人转科时完善本科室病历的护理记录。 4、加强本科专业知识的学习，熟悉本专科常见病的治疗与护理，以提高护理文件书写的质量。 （六）、护理记录单的记录要求 1.护理记录用于医嘱下达病危（重）的患者护理记录与一般患者必要时的护理记录； 医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录； 一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后需要观察、发生了不良事件、