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有创通气常见临床问题的处理 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 夏金根 有创通气常见的临床问题 高压报警 低氧血症 人机不协调 非计划性拔管 高压报警 高压报警的提示 存在发生气压伤的危险 反映病人状态可能发生了改变 通气不足 高压报警的原因 高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素 人工气道 插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端 高压报警的原因-呼吸机参数设置 呼吸机参数设置不当 吸气流速 吸气时间过短、流速波形 潮气量 PEEP 高压报警的原因-患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调 高压报警的处理流程 高压报警的处理原则 勿只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合安全 床旁一定要备简易呼吸器 低 氧 血 症 低氧 低氧的常见原因 肺泡通气不足 摄氧减少 通气血流比失调 动-静脉分流 弥散障碍 氧耗量的增加 与机械通气相关的原因及处理 人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管 呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机障碍 氧源障碍 呼吸机管路的破裂、断开 与机械通气相关的具体原因及处理 患者因素-是最常见因素 见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞 机械通气时发生低氧的处理流程 低氧血症的处理 首先一定要维持患者基本的氧合和通气 积极寻找原因并及时处理 调整呼吸机参数 增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力 人机不协调 （ventilator-patient asynchrony） 人机不协调 指呼吸机的呼吸周期与患者不同步 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程 人机不协调的原因 人机不协调的不良影响 大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用 人机不协调的识别和处理 分析呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线 人机不协调—吸气触发阶段 无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger） 无效触发 无效触发的原因 触发灵敏度的设置 触发类型 压力触发 流量触发 灵敏度优于压力触发 触发值大小 流量与压力触发的比较 无效触发的原因 内源性PEEP的形成 外源性PEEP设置过小 双触发 吸气峰流速过低 增加峰流速 吸气潮气量过小 增加潮气量 呼气切换过早 延长吸气时间 误触发 触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动 人机不协调—吸气流速 容控通气模式 吸气流速的大小 流速波形 递减波优于方波 人机不协调—吸气流速小 人机不协调—吸气流速小 人机协调性—吸气流速的设置 峰流速的设置 偏小 压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大 峰压报警 峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形 人机不协调—压力上升时间 压力上升长短的比较 人机不协调—压力上升时间 设置偏长 人机不协调—压力上升时间 设置偏短 压力过冲（overshoot） 压力上升时间的设置 人机不协调—呼气切换（cycle） 切换偏早 切换偏晚 人机不协调—呼气切换偏晚 人机不协调—呼气切换偏晚 人机不协调—呼气切换偏早 人机不协调—呼气阶段 内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生 气道阻力增加 呼吸系统弹性下降 气道动态塌陷 通气量过大 呼气时间不足 PEEPi的监测 PEEPi的监测 呼气末流量未能回到0 无效触发 PEEPi的测量 采用呼气末阻断法（Expiratory Hold） 患者无自主呼吸 将PEEP调为0 内源性PEEP的处理 增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP 改善触发 非计划性拔管（unplanned extubation，UE） 非计划拔管（unplanned extubation，UE） 非计划拔管的发生率：3%-16% 自行拔管（ Self-extubation ） 发生率96% 意外拔管（Accidental-extubation） 发生率4% 非计划拔管的危险因素 慢性呼吸衰竭 经口气管插管 插管固定方式 胶布固定 长期气管插管 肢体约束不当 情绪烦躁 曾有非计划拔管的病史 非计划拔管的并发症 再插管 再插管率30%-70% 肺炎 喉部损伤 心动过速 非计划拔管对临床转归的影响 非计划拔管的处理 识别非计划拔管 明视气管导管已脱出 发生意外情况 呼吸机持续低压、低潮气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸 非计划拔管的处理—气管插管患者 判断插