病历的价值与质量监控重点课件.ppt

二.临床路径病历的质量监控 1. 定义 临床路径（clinieal pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。 二.临床路径病历的质量监控 2009年卫生部印发了《临床路径管理试点工作方案》，拟于两年内在23个省市110家医院开展临床路径管理试点工作 探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据 二.临床路径病历的质量监控 1.CP病案质量监控依据 原卫生部《病历书写基本规范》 原卫生部《22个专业112个病种临床路径》 原卫生部《三级综合医院评审标准（2011版》 二.临床路径病历的质量监控 2.质控目的 保证临床路径——操作规范的实施 患者安全措施的落实 临床路径改进的依据——循证医学的方法 变异因素的分析——持续改进 二.临床路径病历的质量监控 及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时 客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿 准确：时间准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确 二.临床路径病历的质量监控 全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实 规范：诊疗规范、书写规范、医德规范 二.临床路径病历的质量监控 二.临床路径病历的质量监控 进入CP 的患者条件 诊断明确 没有严重 的合并症 能够按临床路 径设计流程 和预计时间完成 诊疗项目的患者 二.临床路径病历的质量监控 诊断 入院诊断：入院记录 确定诊断:上级医师查房病情评估 术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估 术后诊断：手术记录 手术方式：手术记录 病理诊断：术后病理 出院诊断：出院记录 二.临床路径病历的质量监控 治疗 诊疗计划的制定 上级医师治疗意见 病程记录医嘱执行情况 手术方案的制定 手术的实施 二.临床路径病历的质量监控 疗效 病程记录 术后记录 出院前上级医师对病情的评估 出院记录 二.临床路径病历的质量监控 时限 入院时间（急诊接诊－入院） 入院后治疗时间（急性心梗） 术前住院日 术后住院日 住院时间 二.临床路径病历的质量监控 正确选择病种(分型) 心肌梗死—— 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 静脉溶栓治疗 二.临床路径病历的质量监控 进入路径标准 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 二.临床路径病历的质量监控 诊断：正确选择病种(分型) 社区获得性肺炎（不包括医院感染） 肝硬化腹水（不包括出血） 大肠息肉：变异及分析：年龄小于18 岁，大于65岁 二.临床路径病历的质量监控 治疗：术前（后）特异性医嘱 例：下肢静脉曲张 术前用药：鲁米那 阿托品 术后6小时普食，抬高患肢30度 术后口服肠溶阿斯匹林 二.临床路径病历的质量监控 治疗：合理使用抗生素 预防性抗菌药物选择与使用时机；术前30分种预防性使用抗菌药物； 下肢静脉曲张 预防用药1-2天 P165页 骨股干骨折 术前30分钟预防用药 手术超过3小时加用 术后3天停止使用抗菌素…… 术中用药；手术持续时间；术后用药；感染情况。 二.临床路径病历的质量监控 时间：执行时间的符合 诊断时间 治疗时间 疗效时间 出院时间 二.临床路径病历的质量监控 出院标准（效果评估） 例1：原发急性闭角型青光眼 高眼压得到控制 前房恢复正常 结膜切口愈合好，无感染 小 结 病案要真实体现患者安全措施的有效实施 要体现医师的临床思维和循证医学的理念 对临床路径的病历实施质量监控的目的，是为了更好的执行临床路径 监控的重点是各病种操作规范的实施，应符合原卫生部制定的各病种路径的要求 谢谢! 一、病历书写质量评估重点（二）手术治疗管理 4．6．7．2 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深