监控化学品生产特别许可申请-中国监控化学品协会.docVIP

监控化学品生产特别许可申请 考 核 表 申请单位（全称） 企业代码 监控化学品名称 监控化学品类别 组 织 考 核 单 位 （盖章） 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 一、企业基本情况及考核化学品车间情况 详细地址 地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒 上级主管 建厂日期 邮政编码 法人代表 联系电话 传真电话 主要产品 职工总数 人 经济类型 主要活动 企业简介：（限300字） 车间负责人 车间名称 装置规模 投产日期 上年产量 今年计划 车间活动简介*： *指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面的活动简介 二、监控化学品生产保证体系（40分） 序号 项 目 名 称 标准分 得分 备 注 考核人签字 1 人员配备（可兼职） 4 负责人 厂内职务 设施代表 文化程度 候补设施代表 文化程度 数据申报人 文化程度 2 管理机构人员对《禁止化学武器公约》和《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的熟悉程度及贯彻落实情况 8 3 通讯网络 2 4 对核查的承诺履行情况 8 5 监控化学品管理规章制度 4 6 安全生产管理制度 3 7 监控化学品年度数据申报 8 8 计量质检机构认证或管理达标情况 3 三、核查资料准备情况（40分） 序号 项 目 名 称 标准分 得分 备 注 考核人签字 1 岗位操作原始记录 3 2 产量统计台帐 4 3 产品消耗台帐 4 4 生产安全事故统计台帐 2 5 产品出入库台帐 4 6 产品销售台帐 4 7 企业地理位置及交通图 4 8 工厂厂区平面位置图 4 9 车间设备平面布置图 5 10 生产工艺流程图 3 11 生产紧急事故的预防和处理办法 3 四、产品分析（10分） 项 目 分析方法科学性评价（4分） 分析过程监控及分析结果评价（6分） 实 查 结 果 得 分 考核人签名 五、环境保护（10分） 项 目 车间环境质量检测与达标情况（4分） 三废排放监测及达标情况（6分） 实 查 结 果 得 分 考核人签名 六、考核小组意见 项 目 保证体系 核查资料 产品分析 环境保护 综合得分 得分 考核组经过现场考核，应对该被考核单位生产保证体系、核查资料准备情况、产品分析结果和环境保护状况是否满足生产该监控化学品的各项条件做出结论，并对不足之处提出整改意见。 考核小组组长签字： 年 月 日 七、考核小组人员名单 姓 名 性 别 单 位 职务、职称 签 名 6 7