平成19年度-meio.doc

基礎看護実習記録Ⅰ（行動計画表） グループ№　　　　学籍番号：　　　　　名前：　　　　　　　　　 　　月　日（　　）今日の目標：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 計画 留意点 実施 振り返り 感想 ※記入に関して 1.臨地実習期間は毎日記入し、実習開始前に実習指導者と計画の調整を行う。 2.目標、計画、留意点は実習開始前に記入、実施、振り返り、感想は実施後に記入し、翌日の朝教員へ提出する。（２週目の看護過程記録用紙と重複する場合は、○号用紙参照として提示してもよい） 3.実習指導者からのコメントは、赤ペンで（学生が）記入する。  Ⅱ-1号用紙 実習グループ：　　　　　　学籍番号：　　　　　　　名前：　　　　　　　　　　　　　 情報の分類?整理 分析?解釈 ①健康知覚／健康管理パターン 健康を守るためにやっていたこと　□有　□無 ?内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 健康を守るために更にやりたいと思っていること　□有　□無 ?内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 医師より病気や治療についての説明　□有　□無　内容（　　　　　　　　　　） ?その事についてわからないこと（　　　　　　　　　　　　） ?治療?指示について守っているか　□はい　□いいえ　 　守っていないのはなぜか（　　　　　　　　　　　　　　　） ?治療を中断したこと　□有　□無　 　中断した理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?援助してくれる人がいるか　□有　□無 （□配偶者　　□子供　　□他　　　　　　　　　　　　　　） 4.　関連事項　　 ②栄養／代謝パターン 1.　身長（　　　　）cm　体重（　　　）kg　 　　体重の増加?減少　□有　　□無　　（　　　　　　　　　　） 食事 ?摂取方法　□経口／□非経口（　　　　　　　）内容?量（　　　　　　　　） ?治療食　□有　　□無（　　　　　　　　　　　　　　　　） ?食事の回数（　　）回／日　?間食　□有（　　　　）□無 ?食事の摂取量（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?食事の好み　□好（　　　　　　）　□嫌（　　　　　　　） ?食欲　□有　　□無（　　　　　　　　　　） ?消化器症状　□有　　□無 3.　口渇　□有　　□無 4.　義歯　□有（　　　　　　　　　　）　□無 5.　嚥下困難の徴候　□有（　　　　　　　　　　）　□無 　　?口蓋垂の変化　□有（　　　　　　　　　　）　□無 　　?嘔吐反射　　　□有（　　　　　　　　　　）　□無 6.　口腔の異常　□有（　　　　　　　　）　□無 7.　体温（　　　　　）℃ 8.　感染の危険因子　□有　　□無 9.　検査値　WBC（　　　　）RBC（　　　）Hb（　　　）Ht（　　　）Plt（　　　） 血沈（　　　）CRP（　　　 ）TP（　　　）ALB（　　 ）Na（　　 ） K（　　 　）Cl( )BUN（　　 　）Cr ( ) Glu( ) 10. 皮膚状態の問題　□有　　□無 　　?部位（　　　　　　　　　）状態（　　　　　　　　　　） ?掻痒感　　□有（　　　　　　　　　　　　）　□無 11. 関連事項 ③排泄パターン 排便 ?排便回数　　　回／日（通常　　　回／日）　□便秘 ?排便の方法（　　　　　　　　　　　　　） ?最終排便日　　　月　　　日 ?便の性状（　　　　　　　　　　　　　　） ?排便に対する習慣　□有（□下剤　□浣腸　□他　）　□無 ?排便時の問題　　　□有（　　　　　　　　　）　□無 ?腸ぜん動　　　　　□有　　□無（　　　　　　　　　　　） ?腹部症状　　　　　□有（　　　　　　　　　）　□無 排尿 ?排尿回数　　　回／日　　夜間　　　　回／日 ?排尿の方法（　　　　　　　　　　　　　） ?尿の性状（　　　　　　　　　　　　　　） ?排尿時の問題　　　□有（　　　　　　　　　）　□無 ?尿量（　　　　　　）ml／日　 ?尿意　□有　　□無 ?尿失禁　□有（どんな時：　　　　　　　　　）　□無 ?残尿感　□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無 チューブ類の挿入　□有（　　　　　　　　　　）　□無 関連事項 ④活動／運動パターン 呼吸 ?呼吸回数　　　回／分　?SPO2（　　　）％ ?リズム　□規則的　　□不規則的 ?深さ　　□普通　□浅い　□深い ?呼吸困難　□有（どんな時：　　　　　　　　　）　□無 ?息切れ　　□有（どんな時：　　　　　　　　　）　□無 ?咳嗽　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　）