经皮肝胆囊穿刺引流术在高龄高危急性胆囊炎中的应用体会.docVIP

经皮肝胆囊穿刺引流术在高龄高危急性胆囊炎中的应用体会 　　【摘要】 目的：探讨超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术在高龄高危急性胆囊炎人群中的应用。方法：对2010年1月-2016年5月先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期行腹腔镜胆囊切除术的45例高龄高危急性胆囊炎患者临床资料回顾总结。结果：45例患者均一次置管成功，并在1～3个月内成功进行了腹腔镜胆囊切除术。结论：对高龄高危的急性胆囊炎患者先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期行腹腔镜胆囊切除术是一项安全可靠的治疗措施。 　　【关键词】 高龄高危急性胆囊炎； 经皮肝胆囊穿刺引流术； 腹腔镜胆囊切除术 　　中图分类号 R575.61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0151-03 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.084 　　急性化脓性胆囊炎是肝胆外科最为常见的急症疾病，具有胆囊切除术的绝对手术指征，但目前我国已进入老龄化社会，急性胆囊炎患者中高龄高危患者明显增加，其中老年胆石症并发化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎的比例较高，占12.8%～32.0%，且病变发展迅速，往往会发生休克、败血症[1]，且这一特殊人群年老体弱，发病时一般情况差，常合并重要脏器的功能不全，对于这些无法耐受急诊手术的患者，笔者所在医院近几年来应用超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流，待症状缓解、一般情况改善后，择期再行腹腔镜下胆囊切除术。回顾总结笔者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高龄高危急性化脓性胆囊炎，先行经皮肝胆囊穿刺引流择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2010年1月-2016年5月笔者所在医院收治的高龄高危急性梗阻性胆囊炎45例，其中男20例，女25例，年龄60～85岁，平均75岁；其中合并糖尿病35例，高血压、冠心病、房颤20例，慢性阻塞性肺疾病3例，休克7例；入院时发作时间为20 h～5 d。对于急性胆囊炎的诊断以中华医学会外科学分会胆道外科学组（2011版）为诊断标准：（1）症状及体征右上腹痛，Murphy征阳性，右上腹压痛、包块、肌紧张、反跳痛；（2）全身反应：发热，C反应蛋白升高，白血病升高，确诊为急性胆囊炎，症状和体征及全身反应至少各有一项为阳性；（3）在影像学上表现：胆囊长径大于8 cm，短径大于4 cm，壁厚大于4 cm[2]，上述患者均在症状缓解后1～3个月内完成腹腔镜下胆囊切除术。 　　1.2 方法 　　患者取平卧位或左侧卧位，彩超检查了解胆囊位置、大小及周围脏器情况，选择穿刺点和穿刺途径，穿刺点选择右肋下或第九肋间，尽量自胆囊床的中央进入胆囊，针道一般选择通过肝Ⅴ段，具体操作为彩超引导下使用8F“猪尾”引流管穿刺进入胆囊，抽出胆汁后将引流管插入合适深度，一般为5 cm，拔出针芯，外接引流袋，并妥善固定，抽取胆汁进行细菌培养及药敏。 　　1.3 术后处理 　　平卧6 h，监测生命体征，全身抗感染（根据胆汁培养药敏结果进行调整），补液，维持水电平衡，治疗患者基础疾病，如有引流管堵塞可冲洗，3周后拔除引流管。 　　2 结果 　　45例患者穿刺置管引流均成功，无胆漏、出血、气胸、肠管损伤等并发症的发生，患者腹痛、发热等症状迅速缓解，休克很快得到纠正，每天胆汁引流量100～200 ml，其颜色渐由浑浊变澄清，3周后拔除引流管，根据患者基础疾病情况均选择在1～3个月内行腹腔镜下胆囊切除术，无转腹，无死亡病例。 　　3 讨论 　　随着腹腔镜技术的发展及提高，急性胆囊炎已多选择腹腔镜胆囊切除术，其炎症的轻重不再是是否选择腔镜手术的主要因素，但对于上述的一些特殊人群的急性胆囊炎，可能选择先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期再行腹腔镜胆囊切除术，在安全性上为更妥。 　　3.1 老年患者急性胆囊炎的特点 　　老年患者的急性胆囊炎90%由结石引起[3]，其特点：（1）胆囊壁充血水肿明显。因老年人抵抗力差，很快发展为化脓性胆囊炎，如胆囊内压力继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，胆囊壁易坏疽穿孔。（2）胆囊动脉多为单支，而且老年人多合并动脉硬化，胆囊动脉管壁僵硬狭窄，腔内易形成血栓影响胆囊血供，而易发生胆囊坏疽穿孔。（3）老年人反应迟钝，一旦症状明显则胆囊已化脓，病情发展迅速，短期内可出现感染性休克或多脏器功能的损害而危及生命。（4）有一部分老年人来医院就诊时发作时间已超过72 h，对于急性胆囊炎，在发作72 h内组织以水肿为主，粘连较疏松，手术时易于分离，故在发作72 h内手术可以缩短手术时间，减少胆道损伤、出血及转腹等并发症的发生[4]，但超过72 h后胆囊炎症水肿更加明显，粘连加重，解剖难度明显增加，对于这样的患者行腹腔镜胆囊切除术，不仅手术时间、难度明