肛周坏死性筋膜炎外科清创与引流的疗效评价.docVIP

肛周坏死性筋膜炎外科清创与引流的疗效评价 　　【摘要】 目的：探讨肛周会阴部坏死性筋膜炎的外科引流与清创方法。方法：收集湖南省郴州市第一人民医院肛肠外科2009年1月-2015年4月诊断为肛周会阴部坏死性筋膜炎患者14例，所有患者在椎管内麻醉下行肛周会阴部多点清创达固有筋膜并作皮桥间整束7号丝线对口引流。术后定期换药，密切观察疾病控制或进展情况，必要时再次手术切开和清创。分析手术方式的应用及治疗效果。结果：14例患者中，均采用多点广泛切开达固有筋膜，并采用皮桥间对口引流。其中并发阴囊感染3例，同时采用睾丸筋膜切除裸露睾丸。单次手术清创后病情好转稳定9例，最短者于术后第10天，最长者于术后第13天出现广泛性坏死筋膜脱落。另外4例接受2次及以上手术。14例患者中1例术后因放弃治疗回家后死亡，死亡率为7.14%。结论：肛周会阴部坏死性筋膜炎病情进展迅速、病死率高。手术切开引流和清创是控制疾病进展的重要手段。多点清创达固有筋膜并作皮桥间对口引流切口，既可以充分暴露肛周会阴各间隙也可以保留皮肤利于创面愈合，应根据病情进展，适时再次手术切开和清创。 　　【关键词】 坏死性筋膜炎； 肛周会阴部； 外科引流； 清创 　　中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0049-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.027 　　肛周坏死性筋膜炎是肛肠外科少见的一类严重的感染性疾病，其主要表现为肛周和会阴部出现广泛性筋膜坏死，从而引发全身性的感染中毒症状[1]。该病的起病时间短、病情进展迅速，若患者在发病后不及时就诊，会严重威胁生命健康。在临床实践中，由于该病是由多种细菌共同感染所引发，因此在治疗时首要考虑的治疗方案为病灶的引流与清创[2]。但由于该病的特殊性以及肛周会阴部解剖结构的复杂性，患者在实施病灶切开引流术后会出现相关并发症及病灶清除不彻底等情况。因此，本文就肛周坏死性筋膜炎患者实施外科引流与清创术后疗效进行回顾性研究，旨在分析该病手术方式的应用及治疗效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　14例肛周坏死筋膜炎患者中，男9例，女5例；年龄41～79岁，平均（52.6±9.7）岁。发病时间3～6 d，平均（4.5±1.5）d。其中合并糖尿病4例，长期饮酒2例，长期应用免疫抑制剂1例。所有患者均符合肛周坏死性筋膜炎临床诊断标准[3]。 　　1.2 方法 　　患者入院确诊后即进行术前必要检查，排除手术禁忌后立即在急诊下行肛周外科引流与清创手术。实施椎管内麻醉后，于患者肛周和会阴部行减张切口，切口大小视炎症范围而定，一般超出炎症范围的2 cm即可，所有患者均采用多点广泛切开达固有筋膜（图1和图2）。在清除感染组织时尽量彻底清除包括皮肤、筋膜在内的坏死组织。给予生理盐水和过氧化氢反复冲洗患者创面，在彻底清除腐肉恶臭味的坏死性组织后，采用整束7号丝线行皮桥间对口引流，在清创的过程中注意保留患者的肛门和肛周会阴部重要组织功能。术后给予患者第三代头孢菌素和甲硝唑静脉滴注进行全身性抗感染治疗，后期根据引流液细菌培养及药物敏感试验结果进行调整。同时，予以患者创面行2%～3%双氧水冲洗换药，2～3次/d。在充分换药的基础上，采用纱条充分对口引流填塞切口，保持引流的通畅性，早期创面予以康复新液促进愈合。 　　此外，定期监测患者术后肝肾功能、血常规及血糖等指标。对于糖尿病患者请内分泌科会诊并制定个体化的降糖治疗；其余患者注意纠正水电解质紊乱情况；对清除不彻底的患者必要情况下可行2～3次扩大清创引流术，及时清除创面坏死组织。术后鼓励患者尽早进食，在医生指导下进食富含蛋白质和维生素的食物，注意保证充足的营养供给，保持患者正氮平衡。 　　1.3 观察指标 　　观察患者术后疾病控制及进展情况，分析手术方式的应用、治疗效果及复发情况等，并对患者术后相关指标改善情况进行评价。 　　2 结果 　　术中所见肛周坏死性筋膜炎患者炎症一般沿筋膜间隙进行扩散，筋膜组织感染后呈灰色样改变，且感染后导致筋膜失去正常的张力，手术中切开皮肤时可见大量恶臭、稀薄的脓液溢出，且大多呈“洗肉水”样改变（图3）。9例患者单次手术清创后病情好转稳定，最短者于术后第10天，最长者于术后第13天出现广泛性坏死筋膜脱落。另外4例接受2～3次手术。1例行清创引流术后因放弃治疗回家后死亡，死亡率为7.14%。该患者在入院时伴有较为严重的脓毒血症，既往有糖尿病病史，且未系统性地针对糖尿病病情进行治疗，患者在笔者所在医院行清创引流后，症状稍有缓解，自行回家后最终因病情发展导致器官功能衰竭而死亡。3例患者术后并发阴囊感染，但在采用睾丸筋膜切除裸露睾丸后，创面稳定缩小，在后期恢复中进一