超高热护理查房概论.ppt

护理评估 患者入院后主诉气短 P2 气体交换受损 与重度感染有关 I2 1.抬高床头30度，有利于呼吸。 2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。 3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。 4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。 O2 患者自主呼吸未改善 护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多 P3 体液不足 与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。 I3 1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。 2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。 3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。 O3 患者体液仍不足 护理评估 患者血压低，为休克血压 P4 组织灌流量改变　与循环血量不足、微循环障碍有关 I4 1.休克卧位：中凹卧位，增加回心血量。 2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。 3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴， NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。 O4 患者血压仍低，仍为休克 护理评估 患者入院前腹泻2次 P5 腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关 I5 1.嘱其禁食水。 2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等 3.观察患者大便的次数、性状 、量，及时送检并作好记录。 4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。 O5 患者大便扔为稀便 护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食 P6 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 I6 1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。 2.检测血红蛋白、红细胞的变化。 O6 患者相关化验指标未下降 * 高热危象护理查房 第四组 刘淑真 刘黎 张剑升 巩王霞 概念超高热危象是指体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（ 410C）同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。 超高热可使肌肉细胞代谢加速，造成横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肌肉僵硬乃至循环障碍如血压过高或过低，处理不当易引起死亡。 病因 感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他——寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体 病因 非感染性发热 结缔组织病如系统性红斑狼 癌症 过敏性疾病 热调节失调（中暑高热；甲状腺危象；麻醉药氟烷、乙醚或肌松剂；抗抑郁药氟哌定醇、氯丙嗪、阿托品、安眠药中毒；脑外伤、脑出血） 其他如药物热。 发病机制 过高热对细胞膜与细胞内结构有直接损害作用，当体温超过410C时细胞线粒体的氧化磷酸化出现障碍，可引起永久性脑损害，42-430C持续数分钟细胞会陷入不可逆的损害，涉及全身各种细胞，尤以脑、心、肝、肾的变化最为突出，容易造成脑水肿颅内压升高，抽搐、昏迷，心肝肾、肺功能衰竭，DIC等多脏器功能衰竭。 病情评估 病史采集 流行病学资料 发热特点（1）稽留热，如：肺炎，伤寒；（2）弛张热，如败血症；（3）间歇热，如疟疾；（4）波状热，如布鲁菌病。（5）回归热。伴随症状。 体格检查：生命体征、皮肤、淋巴结、眼、指甲、心、肺、腹、骨骼、肌肉、四肢、神经等全面检查。测体温以口温或肛温为宜，测口温前勿饮热饮、冷饮、吸烟或过度呼吸。 实验室检查：常规检查；血生化（电解质、血清酶、血沉、免疫学）；微生物学检查（各部位细菌病毒培养）；影像学 诊断 超高热时伴有多脏器功能受损害的表现 心血管系统：低血压休克、心功能不全、心肌缺血等。 中枢神经系统：谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、脑膜刺激征。 凝血功能障碍：早期凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少，血小板减少，晚期严重出血、DIC。 肾功能损害：血尿、管型、少尿、BUN、Cr升高。 肝功能损害 电解质和酸碱平衡失调 急救护理 严密观察病情： 1.病人生命体征、神志、末梢循环等的变化，特别应注意体温的变化。 2.观察物理、药物降温的效果：体温应逐渐下降，超过39℃及时给予降温。 3.病人的伴随症状如大量出汗后有无虚脱。 4.降温：迅速而有效的将体温降至38.5℃，是治疗超高热危象的关键。 降温方式：物理降温、药物降温。 物理降温方式 冰水擦浴：适于高热、烦躁、四肢末梢灼热者； 温水擦浴：适于寒战、四肢末梢厥冷者； 酒精擦