4中国心衰指南血管活性药物应用部分.pptVIP

Thank you ! 2014中国心衰指南  血管活性药物应用部分 国家心血管病中心 阜外医院 心衰中心 张健 心衰时血管活性药物的应用范畴 针对 血流动力学异常的治疗，包括三个部分： 血容量的“复苏”，通常是第一步 血压管理的药物正确使用 正性肌力药物的恰当应用 急性心衰(包括：初次发作或急性失代偿性心衰) 合并肺充血和淤血水肿，严重呼吸困难 和/或 体循环淤血水肿的患者 心源性休克的患者 难治性心衰的患者 心衰时常用的静脉血管活性药物 升血压药物 去甲肾上腺素 多巴胺 肾上腺素 苯肾上腺素 血管加压素 正性肌力药物 多巴酚丁安 磷酸二酯酶抑制剂 左西孟旦 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 重组人BNP 乌拉地尔 重组人松弛素 常用血管活性药物的主要机制 儿茶酚胺类 兴奋α – 受体和/或 β – 受体，收缩血管，升高血压，正性肌力，提高心输出量 硝酸酯类和硝普钠 释放NO，刺激鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加，降低细胞内Ca2+浓度，舒张血管，减轻负荷 α - 受体兴奋剂/阻滞剂 前者刺激α - 受体，产生血管收缩和血压升高效应，后者扩张血管，血压下降，心脏减轻后负荷 左西孟旦 增加TnC对钙离子的敏感性，正性肌力；钾离子依赖性的血管扩张作用，降低血压 磷酸二酯酶抑制剂 抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的水解，正性肌力；有血管扩张作用 用于急性心衰的治疗 首次突然严重发作或在短时间内急性加重的心衰症状和体征，需要去急诊室或监护室抢救的患者 临床评估： 基础心血管疾病 急性心衰发作的诱因 病情严重程度和分级，并估计预后 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案? 急性心衰的治疗 治疗目标: 改善急性心衰症状 稳定血液动力学状态 避免急性心衰复发 改善远期预后 急性心衰的治疗 - 处理流程 AHFS治疗路线草图 ADHF的一般处理 * 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 ≥95%(伴COPD者SaO2 ≥90%） 出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后体重下降、水肿减轻或消失，则过渡到出入量大体平衡 同时限制钠摄入＜2g/d ADHF的一般处理 * 基本治疗： 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级） 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。 洋地黄类（ Ⅱa类，C级） ADHF的药物治疗 利尿剂（Ⅰ类，C级） 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米，先静脉注射20 - 40mg，继以静脉滴注5 - 40mg/h，其总剂量在起初6h?不超过80mg，起初24h?不超过160mg。 亦可应用托拉塞米10 - 20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量 ADHF的药物治疗 托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d ADHF的药物治疗 一、血管扩张药物： 应用指征： ????此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg?的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg?的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心 ADHF时血管活性药物的应用 主要作用机制： ???? 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后 ADHF时血管活性药物的应用 药物种类： 硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人BNP (心活素)（Ⅱa类，B级）推荐用于急性