伊势原市自动体外式除细动器（AED）使用可能施设登録制度実施要纲.doc

第1号様式(第３条関係) ＡＥＤ使用可能施設登録申請書 　　年　　月　　日 伊勢原市消防長　殿 　 　 所在地 施設名 代表者 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 いせはら自動体外式除細動器（ＡＥＤ）普及推進事業実施要綱第３条の規定に基づき、次のとおり申請します。 施設の名称 設置場所の所在地 〒　　　―　　　　伊勢原市 設置位置(場所) 管理担当課又は担当者氏名 電話番号 （　　　） 救命講習等受講者 氏名　　　　　　　　　　講習の種類 受講年月日　　　　　　年　　月　　日　　 他受講修了者　　　　名　講習の種類 ＡＥＤ使用可能 な曜日?時間帯 曜　日　 時間帯 Ａ Ｅ Ｄ 設置年月日 設置場所 メーカー名 機種名（型式等） 電極パッドの種類 大人用?小児用?切換有 購入?リース等の別 購入?リース?その他（　　　　 　　） ※ 受 付 ※ 備 考 ※印の欄は、記入しないでください。 第２号様式(第４条関係) ＡＥＤ使用可能施設登録台帳 登録番号 施　　設　　名 担当氏名 メーカー名 登録年月日 施　設　住　所 電話番号 機　　　種 取消年月日 － － － － － － － － － － － － － － － 第３号様式（第４条関係） ＡＥＤ使用可能施設登録証 ＡＥＤ使用可能施設登録証 事業者名称 登録年月日 登録番号 伊勢原市消防本部 備考 １　地色は鮭色とし、文字は黒色、中央のマークは金色で表示する。 ２　横２３．７センチメートル、縦３６センチメートルとする。 第４号様式（第４条関係） 備考 日本工業規格Ａ－４版横サイズとする。 第５号様式（第７条関係） ＡＥＤパッド補給申請書 　　年　　月　　日 伊勢原市消防長　殿 　 　 所在地 施設名 代表者 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 いせはら自動体外式除細動器（ＡＥＤ）普及推進事業実施要綱第７条の規定に基づき、次のとおり申請します。 施設名 所在地 伊勢原市　　　　　　　　　　　　電話　　（　　） ＡＥＤ使用年月日 　　年　　月　　日（　）午前?午後　　時　　分ころ ＡＥＤ使用場所 伊勢原市 傷病者 □施設利用者　□近隣住民　□その他（　　　　　） 実施者 □従業員　□施設利用者　□近隣住民　□その他（　　　　　） 使用概要 ＡＥＤの情報 メーカー名 機種名（形式等） パッドの種類 □成人用　　　□小児用 数　　　　　量 個 ＡＥＤ借用の有無 □借用します。　□借用しません。　 貸出しＡＥＤ ※受　 付 ※ 備　 考 ※印の欄は、記入しないでください。 第６号様式（第８条関係） ＡＥＤ使用可能施設登録内容変更届出書 　　年　　月　　日 伊勢原市消防長　殿 　 　 所在地 施設名 代表者 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 いせはら自動体外式除細動器（ＡＥＤ）普及推進事業実施要綱第８条の規定に基づき、ＡＥＤ使用可能施設登録内容の変更について届出します。 施 設 名 所 在 地 伊勢原市　　　　　　　　　　　　電話　　（　　） 変　更 年 月 日 　　年　　月　　日 　変更項目 　変更前 　変更後 ※受　 付 ※ 備　 考 （登録番号　　━　　　） ※印の欄は、記入しないでください。 第７号様式（第９条関係） 　　年　　月　　日 伊勢原市消防長　殿 　 　 所在地 施設名 代表者 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 いせはら自動体外式除細動器（ＡＥＤ）普及推進事業実施要綱第９条の規定に基づき、次のとおり届出します。 施 設 名 所 在 地 伊勢原市　　　　　　　　　　　　電話　　（　　） 登 録 年 月 日 　　年　　月　　日 登録番号 　取消年月日 　　年　　月　　日 取消内容 ＡＥＤの設置の（□廃止　□休止