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腰骶椎术后并发马尾综合征法医临床鉴定分析.doc
腰骶椎术后并发马尾综合征法医临床鉴定分析
[关键词]法医临床 马尾损伤 马尾综合征 大小便失禁 性功能障碍
中图分类号:R0681.53 文献标识码:A 文章编号:1009-914X(2016)10-0345-01
1.案例
1.1 简要案情
陈某,男,43岁,因“腰腿麻痛”经行“L4/5椎间盘微创消融术”后2月余发现L4/5椎间盘变性并脱出、压迫神经根,再行“L4/5双侧椎间盘开窗髓核摘除术”后出现大小便困难及性功能障碍。
1.2 病历摘录
陈某因“双侧腰腿麻痛6年,加重半年”于2014年3月7日就医,诊断为“腰椎间盘突出症”,行“L4/5椎间盘微创消融术”治疗;术后2月MR检查报告示:L4/5椎间盘变性并脱出、压迫硬膜囊及双侧神经根。2月后行“L4/5双侧椎间盘开窗髓核摘除术”,随后出现大小便困难及性功能障碍,诊断为腰椎间盘突出症髓核融解术后马尾综合征。
1.3 辅助检查摘录
2014年7月29日超声检查报告示:双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常;(反复多次)排尿后膀胱内残余尿量约15ml。
2015年1月14日尿流动力学报告:①排尿时间明显延长,最大尿流率降低;②膀胱残余尿量增加;膀胱灌注600ml时,无尿意,膀胱敏感度降低;膀胱灌注600ml时,嘱其排尿,无尿液排出,逼尿肌无收缩。
2015年1月14日下消化道动力监测报告:①肛管环内压力正常,收缩功能减弱;②模拟排便时,直肠推进力不足;③直肠粘膜敏感性降低。
2015年2月13日性功能检查报告示:阴茎背神经诱发电位检查结果异常。阴茎夜间勃起测定3晚结果:3晚无勃起,平均勃起硬度(50%),时间30秒。
1.4 法医临床检验记录
伤者神志清,对答切题。步行入室,检查合作。腰部腰围外固定。腰骶正中处皮肤见11.0cm×0.4cm手术疤痕。左侧提睾反射消失;右侧提睾反射减弱。肛门括约肌收缩力减低,肛门反射减退。双侧足背外侧、大小腿后侧感觉减退,鞍区感觉消失。
2.讨论
2.1 马尾综合征的形成机制
在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾,马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。其中腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等原因可造成马尾损伤,腰骶椎术亦可发生造成马尾损伤、但发生率很低(0.08%-0.12%)。马尾损伤后出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的临床综合征,称之为马尾综合征。
2.2 马尾综合征的认定
陈某2015年1月14日下消化道动力监测报告提示:肛管环内压力正常,收缩功能减弱;模拟排便时,直肠推进力不足;直肠粘膜敏感性降低。法医检验发现陈某肛门括约肌收缩力减低,肛门反射减退等。参照大便失禁的相关标准,认定其大便失禁成立。
2015年2月13日性功能检查报告提示:阴茎背神经诱发电位检查结果异常,阴茎夜间勃起测定3晚无勃起、平均勃起硬度50%时间及30秒,法医学检查见陈某左侧提睾反射消失,右侧提睾反射减弱。参照男子性功能障碍的相关标准,可认定陈某阴茎勃起功能中度障碍(器质性,神经性),属性功能中度障碍。
2014年7月29日超声检查报告提示:(反复多次)排尿后膀胱内残余尿量约15ml。2015年1月14日尿流动力学报告提示:排尿时间明显延长,最大尿流率降低;膀胱残余尿量增加;膀胱灌注600ml时,无尿意,膀胱敏感度降低;膀胱灌注600ml时,嘱其排尿,无尿液排出,逼尿肌无收缩。由此可见陈某2014年仍可自行排尿,但于2015年却完全不能排尿,且逼尿肌无收缩,不排除陈某2015年的检查存在不配合的可能性,不予采信。因此根据其最后一次住院时超声检查报告,其反复多次排尿后残余尿量为15ml,参照小便失禁的相关标准,认定陈某小便失禁的依据不足。
法医学检验发现陈某存在鞍区感觉消失症状。
综上所述,予认定陈某在腰骶椎术后并发马尾综合征。
3 结论
马尾综合征相对少见,发病率仅占脊柱病理的1%-5%,主要表现为鞍区的感觉、括约肌功能及性功能障碍,但是因其发病程度不一样,功能障碍程度也会不一样。因此在遇到这种病例时,鉴定人员需认真进行体查、观察病人的各项反射及表现是否与其病历所记载情况相符。还需认真查看病历的各项检查,如消化道动力监测报告、尿流动力学检查及性功能检查报告等,比对不同时间多次同类型的检查,对其病情进行连续性地动态观察;注意临床医生对于被鉴定人检查时是否配合及各项行为的描述,对当时病情进行一个静态观察;必要时让被鉴定人复查,或者观察一段时间,更好地了解被鉴定人各项功能的真实状况。在遇到怀疑被鉴定人“装病”时,宜用最好状态的检测报告作为定级依据,必要时可复查MR检查明确其马尾神经损伤及压迫情况。
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