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新形式下如何书写医疗护理文件 一、为什么要书写医疗文件 １、是在医疗技术存在明显局限性和不完善性条件下，保证服务质量，体现医疗行为规范性的客观需要。 　　→所有的医疗活动都存在着不完善；而不完善的作为是否达到了现有技术的基线，需要有可供的客观记录。 　　　　　　　　　 一、为什么要书写医疗文件 ２、减少医疗过程缺陷的客观需要。 　　→记录是复习的过程，是发现错误和纠正错误的过程。 ３、是适应医疗服务高风险性，保护自身执业安全的需要。 　　客观记录＝有效证据 　　→医疗服务的高风险性和服务过程风险的突发性，使医患冲突面临 一、为什么要书写医疗文件 　着随时爆发的可能。在医患双方对服务结果的唯一性存在争议的时候，证明医护人员所提供的服务符合规范的最为可靠的证据，就是病历。 一、为什么要书写医疗文件 ４、是举证责任倒置的要求和避免败诉的要求。 　　→最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条下列诉讼按照以下规定承担举证责任： ５、临床经验总结和提高的要求 一、为什么要书写医疗文件 →病历是临床思维和临床实际行为的客观记载。 ６、是体现患者知情选择权，维护患者合法权益的需要。 　→依法复印病历的客观部分，客观体现患方权利人的真实意思。 医疗文件的特性和基本书写原则 一、特性 1、法定性——医疗文件书写是一种　　　法定行为　　　　　　　　　　　 2、客观性——医疗文件书写是一种　　　　　　专业行为 3、真实性——医疗文件书写是一种取证行为 医疗文件的特性和基本书写原则 4、科学性——医疗文件书写是一种学术行为 5、时效性——医疗文件书写是一种规范行为 6、合理性——医疗文件书写是一种保护行为 7、全面性——医疗文件书写是一种互动行为 二、书写原则 1、时间关系合乎逻辑 2、发展变化前后呼应，合乎逻辑 3、行为关系合乎逻辑 4、行为内容合乎逻辑 5、因果关系合乎逻辑 二、书写原则 6、全面记录告知制度履行情况 7、全面记录患方权利人的要求 告知制度 严格履行告知制度，保护患者的知情权。 告知对象 告知内容 告知时间 告知确认 新形式下如何规范护理 文件书写 一、规范护理行为，完善护理记录 （一）举证→是指对自己主张的事实提供依据。 　在民事诉讼中，原告向法院起诉或者被告提出反诉，都必须有相应的证据材料。中华人民共和国民事诉讼法第６４条规定，当事人有责 新形式下如何规范护理 文件书写 任提供证据，举证要在１０天内拿出证据，如拿不出证据，其后果自负。 （二）举证内容 《医疗事故处理条例》第二条医疗事故定义举证应围绕５个要点进行： １、医疗卫生机构及其医务人员 ２、当事人的行为有无违法　 新形式下如何规范护理 文件书写 ３、有无过失 ４、有无人生损害结果 ５、行为与后果的关系 （三）举证依据 　　医务人员在医疗行为中书写的、病理切片、影象学、图片、检验结果等都是举证范围。护理人员 新形式下如何规范护理 文件书写 书写的资料等，包括病程记录、住院证、体温单、病历中所有有关护理文书资料——护理记录，限定的客观资料范围内，要求及时、准确、完整。 （四）护理记录作用与重要性 　《条例》有关规定，从护理角度审视　，规定包括４点含义： 新形式下如何规范护理 文件书写 １、从法律上明确了护理记录是病　　　历的重要组成部分。 ２、病历中所有有关护理文书资料统称为——护理记录。 ３、护理记录为客观资料。 ４、病人可以复印、复制的即可以为护患双方举证的依据。 新形式下如何规范护理 文件书写 （一）重要性 （二）护理记录作用 １、向其他医务人员传达病人情况 ２、作为连续性护理的依据 ３、作为检查质量的标准 ４、作为业务和法律质量检查 ５、提供实践依据 新形式下如何规范护理 文件书写 ６、作为护理教育和研究的资料 ７、交待签字 （五）有关规定说明 １、遵守并执行病历书写的共同原则：书写错误，用双线写在字上面，不允许刮、涂改、粘贴等。 ２、表格供参考 新形式下如何规范护理 文件书写 ３、各项内容 （１）手术护理记录单 （２）长期医嘱执行单 （３）护理纪录单 二 、护理病历书写规范探讨 （一）护理病历 　护理病历是指护理人员在合理活动的过程中所形成的文字、符号等资料，用手记录各项护理活动及对于病人病情观察的客观记录，护理记录都可以复制给病人。 　病历要求２４小时完成，抢救病 二 、护理病历书写规范探讨 人６小时完成。护士与医生写病历时间匹配，但有些当天不写，第二天写与医生写的时间不匹配。 　注意医护之间的时间差，强行抓时间定位，医护之间互补，护护之间互补，时间定位到秒。 二 、护理病历书写规范探讨 （二）护理记录 　在病历中所有有关护理文书资料统称护理记录。 　记录要有条理，少分析，少推断，多讲