様式第1(第3条関係).docVIP

様式第８号（第18条，第27条の２関係） （表） 排水特定施設（有害物質使用排水特定施設）設置（使用，変更）届出書 年　　月　　日　 茨城県知事　　　　　　　　　　殿 届出者 氏　名 住　所 法人にあっては，その名称，代表者 の氏名及び主たる事務所の所在地 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　茨城県生活環境の保全等に関する条例第37条第１項（第38条第１項，第39条第１項），第58条の２第１項（第58条の３第１項，第58条の４第１項）の規定により，排水特定施設（有害物質使用排水特定施設）について，次のとおり届け出ます。 工場等の名称 　 ※整理番号 　 工場等の所在地 　 ※受理年月日 年 　月 　日 第 37 条 第 １ 項 関 係 排水特定施設の種類 　 ※施設番号 　 △排水特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 　 △排水特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 ※備　　　考 　 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水に係る用水及び排水の系統 別紙５のとおり。 △特定地下浸透水の浸透の 　方法 別紙６のとおり。 △特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統 別紙７のとおり。 （裏） 第 58 条 の ２ 第 １ 項 関 係 △有害物質使用排水特定施設の構造 別紙８のとおり。 ※備　　　考 △有害物質使用排水特定施設の設備 別紙９のとおり。 △有害物質使用排水特定施設の使用の方法 別紙10のとおり。 △施設において製造され，使用され，又は処理される有害物質に係る用水及び排水の系統 別紙11のとおり。 　備考 　１　排水特定施設の種類の欄には，茨城県生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第６に掲げる項番号及び名称を記載すること。 　　２　△印の欄の記載については，別紙１から別紙11までによることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。 　　３　※印の欄には，記載しないこと。 　　４　この届出書には，茨城県生活環境の保全等に関する条例第37条第２項，第58条の２第２項に規定する書類を添付すること。 　　５　変更届出の場合には，変更のある部分について，変更前及び変更後の内容を対照させること。 別紙１ 排水特定施設の構造 工場等における施設番号 　 　 排水特定施設項番号及び名称 　 　 型式 　 　 構造 　 　 主要寸法 　 　 能力 　 　 配置 　 　 設置年月日 　　　　　年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 　　　　年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事完成予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 その他参考となるべき 事項 　 　 　備考 　　１　設置届出の場合には工事着手予定年月日，工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に，使用届出の場合には設置年月日の欄に，変更届出の場合には設置年月日，工事着手予定年月日，工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に，それぞれ記載すること。 　　２　配置の欄には，当該排水特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載する 　　　こと。 　　３　その他参考となるべき事項の欄には，当該排水特定施設が有害物質使用排水特定施設に該当する場合には，施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。 別紙２ 排水特定施設の使用の方法 工場等における施設番号 　 　 排水特定施設項番号及び名称 　 　 設置場所 　 　 操業の系統 　 　 使用時間間隔 　 　 １日当たりの使用時間 　 　 使用の季節変動 　 　 原材料(消耗資材を含む。)の種類，使用方法及び１日当たりの使用量 　 　 汚水等の汚染状態 項目?種類 通常 最大 通常 最大 　 　 　 　 　 汚水等の量 (m3／日) 通常 最大 通常 最大 　 　 　 　 その他参考となるべき 事項 　 　 　備考 　汚水等の汚染状態の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。 別紙３ 汚水等の処理の方法 工場等における施設番号 　 　 処理施設の設置場所 　 　 設置年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事着手予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 工事完成予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 種類及び型式 　 　 構造