様式第4号（評価項目算定資料）.docVIP

様式第１号（第８条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（宛先）伊勢崎市長 住所 商号又は名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　? 　 評価項目算定資料の提出について 　次の工事について、伊勢崎市総合評価落札方式試行要領第８条に定める評価項目算定資料を提出します。 １　工 事 名 ２　工事箇所 ３　添付資料 　⑴　価格以外の評価点算定表 　⑵　企業工事成績対象工事一覧 ⑶　施工実績評価資料 ⑷　災害時等地域貢献実績評価資料 　⑸　地元企業の活用計画 　⑹　配置予定技術者施工実績評価資料 【連絡先】担当者　所属 氏名 電話番号 ＦＡＸ様式第２号（第８条関係） 価格以外の評価点算定表 工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 配置予定技術者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 評　価　項　目 区　　　　　分 評　価　点 (点) 提出書類 提出枚数 企業関係 工事成績評定 対象工事件数： ○○ ???Ａ　　 (件） 合　 計　 点： ○○ ???Ｂ　　 (点） 平 　均 　点： ○○．○ 　　　　(点） (Ｃ) ． ?（様式第３号）企業工事成績対象工事一覧 ※評価点については、(注)４を参照の上、算出すること。 　枚 企業の施工実績 有り 無し ． ?（様式第４号）施工実績評価資料 ?内容を証明できるもの(様式第４号（注）参照) 枚 災害時等へ の地域貢献 協定締結 有り 無し ． ?（様式第５号）災害時等地域貢献実績評価資料 ?内容を客観的に証明できるもの（契約書の写し、写真等） 枚 出動実績 有り 無し 企業の優良工事表彰の受賞 有り 無し ． ? 伊勢崎市優良建設業者表彰要領により表彰された優良建設工事表彰状の写し(複数受賞していても、1枚で良い) 枚 地元企業の活用計画 下請予定有り 下請予定無し ． ?（様式第６号）地元企業活用計画書 枚 技術者関係 施工経験 有り 無し ． ?（様式第７号）配置予定技術者施工実績評価資料 ?内容を証明できるもの(様式第７号（注６）参照) 枚 所有資格 (所有資格名) ． ?合格証明書の写し 枚 合 計 点 ． （注） １　自己評価点を記入すること。 ２　区分の欄は、該当する項目を　　で囲むとともに、対象工事件数等必要事項を記入すること。 ３　配置予定技術者を１人に特定できない場合は、複数の者を配置予定技術者とすることができる。この場合、本書はすべての技術者数分作成すること。なお、各技術者とも入札参加資格要件等を満たさなければならない。 ４　企業関係の工事成績評定　評価点(Ｃ)は下記により算出すること。　　 平均点　①８０点以上 　： ４．５（点） 　　　　②７０点を超え８０点未満　　 ： （合計点(Ｂ)／ 対象工事件数(Ａ) － ７０ ）様式第３号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　企業工事成績対象工事一覧 工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 件数 発 注 者 名 工　事　名 工　事　箇　所 工　　　期 請負金額 (円) 工事成績 評定点(点) 受注形態 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 合計点 （注） １　　　年　　月　　日以降契約を締結しかつ、この工事の入札日の属する前年度から過去３年間に竣工した当該工事に該当する種類別（土木一式、舗装、鋼構造物等）工事成績評定点を、全て記載すること。対象工事件数が多い場合は、適宜、行数又は枚数を増やすこと。 ２　当該評価項目について実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。 ３　共同企業体の場合は、全体額を記入すること。 ４　受注形態は、単体又は○○?□□ＪＶ（出資比率　　％）と記載すること。様式第４号（第８条関係） 施　工　実　績　評　価　資　料 　工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　 建設業許可番号：