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降低ST医嘱调剂耗时不符合率的持续质量改进 　　摘要：目的 通过持续质量改进和指标监测，提高临床紧急用药调剂的及时性。方法 采集我院静脉配置中心2015年1月～12月的ST医嘱调剂耗时数据，每月按照excel的随机抽样法抽取3d，回顾性分析ST医嘱调剂耗时不符合率，查找相关原因并实行相应的持续质量改进干预措施。结果 ST医嘱调剂耗时不符合率从改进前的32.6%，提高到了改进后的8.6%，环比下降幅度达73.6%。结论 通过持续质量改进，显著缩短了ST医嘱调剂耗时，保障临床用药的及时性。 　　关键词：ST医嘱；持续质量改进；调剂耗时；JCI 　　ST医嘱是指患者病情变化，可能危及生命，需要紧急用药时，从医生开立医嘱到患者得到药物治疗在30min内完成的医嘱。ST源自拉丁文Stat，指的是立即、急速的意思。一条完整的ST医嘱流程包括医生开具→护士执行→药师调剂→物流配送→病房护士接收并给患者用药。医生、护士、药师和物流配送人员各方角色必须环环相扣，密切合作。 　　我院自2010年即构建ST医嘱的处理平台[1，2]。病区、药剂科病区药房和静脉用药调配中心（PIVAS）的电脑信息系统均安装ST医嘱语音报警装置，具有实时语音报警提醒功能。医生一旦下达ST医嘱，护理单元电脑即刻会语音报警，提醒护士立即执行生成医嘱；药房审方电脑即刻语音报警，提醒药师立即启动调剂流程，及时审方、接收医嘱、打印标签、排药调配、核对、发送前电子扫描枪扫描，以专用密封塑料筐，交付物流工人发送。配备ST医嘱配送专门物流工人，及时进行ST医嘱药品的绿色通道配送。护士在收到ST医嘱药品时，及时电子签收，并及时给药。整个过程实现条码追踪。医务部和药剂科定期对全院ST医嘱各环节执行情况做追踪及分析点评，做好质量监控。 　　30min内完成系列动作，难度非常高，但我院多年来坚持持续质量改进，总体运行情况良好，有效地防范了因为延误用药而产生的严重不良事件发生。我院在2013年2月顺利通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）学术医学中心型医院认证。JCI的思想精髓就是通过持续质量改进提升品质与安全。对于一些难度高的品质管理，即使达不到100%的完美，也要实现无限地接近标准。 　　我院2014年抽查数据表明，完整ST医嘱流程耗时符合率不到60%。因此，从2015年1月起我们开始开展降低ST医嘱调剂耗时不符合率的持续质量改进项目，要求药师调剂环节的耗时控制在10min以内。而药师调剂环节实则包含着多个细节：药师审方（拦截不合理医嘱）、正确调配、药品核对（保证药品的准确性）、扫描发放（记录发放时间，确保正确科室）。存在涉及人员多，影响因素复杂的特点。依照JCI标准中质量改进的方法，从人员因素、环境因素和流程因素三方面入手，查找分析原因，并采取对应的干预措施[3]。降低ST医嘱调剂耗时不符合率，使其达到目标值（20%），现总结经验如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 利用住院药房管理系统（浙江联众公司），以1个月一次的频率采集我院静脉配置中心2015年1月～12月ST医嘱调剂耗时数据（调剂耗时指药房发药时间与护士执行生成药单时间的差值），每月按照excel的随机抽样法抽取3d，调剂耗时大于10min者为不符合，回顾性分析ST医嘱调剂耗时不符合率。 　　1.2监测指标 ST医嘱调剂耗时不符合率=ST医嘱调剂耗时?10min的ST医嘱例数/总ST医嘱调剂例数×100%。目标值为20%。 　　1.3持续质量改进措施 　　1.3.1 提高ST医嘱调剂人员的积极性。虽然我院的ST医嘱配备有自动报警提醒系统，护士一旦执行医嘱，即刻在药师审方电脑上发出语音提醒。但是存在部分ST医嘱调剂相关人员应对不够积极的情况，比如无视ST医嘱的语音提醒，忙于其他医嘱的工作将ST医嘱搁置等。定期统计个人的ST调剂耗时不符合率，将结果在科室内公布，并对ST处理不够及时的药师点名批评。将个人的ST调剂耗时结果作为员工绩效考核指标之一。 　　1.3.2保障ST医嘱调剂人员的熟练度 ST医嘱的调剂工作主要由审方药师负责，包括医嘱的审核、接收、调配，再交由核对药师核对后，经扫描后发放。在审方药师吃饭时，由有资质的电话班药师顶替审方药师的工作。为了确保ST医嘱调剂由熟练人员操作，将原来的电话班成员换成审方班成员来顶替ST医嘱审核、接收和调配任务。而且，严禁ST医嘱流程外人员（实习生等）直接从事ST调剂工作。 　　1.3.3明确ST调剂分工 流程上的分工、责任还需要进一步明确，监督机制还需要进一步加强。我们再次明确各时间段生成的ST医嘱的调剂分工：执行时间为08：00-13：30的ST医嘱，由早1、早2小组负责完成（早1为审方药师，早2为核对药师）；执行时间为13：30～20：00的S