中文版含谷氨酰胺成分疗法与癌症姑息治疗的营养管理.pdfVIP

癌症姑息治疗的输液和营养管理 藤田保健卫生大学医学部外科·姑息治疗学讲座 东口高志/伊藤彰博/定本哲郎/儿玉佳之/村井美代 前言 癌症末期病患中大部分患者都患有中等程度以上的营养障碍，因此为了改善症状以及生活 质量，编织生命，进行适当的营养管理是不可缺少的。 在我国针对癌症末期病患的输液以及营养管理方面，独特的伦理观以及晚期护理的不充分 的普及，使我们跟欧美各国相比相差一大步。但是，在短短的 7年时间里，我们在超过 1200 家以上的医疗机构里设有超越欧美的营养支持小组，并且伴随着营养支持小组的发展、普及， 迄今为止被视为忌讳的癌症晚期患者的输液以及营养管理变得系统化起来，从代谢营养学的 观念出发，将“身心关爱”的姑息治疗理念变为实践。 因此，本文将基于最近代谢学的新见解，对癌症末期病患的输液以及营养管理进行阐述。 癌症晚期患者的营养障碍 癌症晚期患者在代谢以及营养吸收方面存在着异常，这些问题互相交错影响，导致癌症患 者出现了特有的病症和症状。 A.基于病情的营养障碍 ①恶液质（因癌的恶化发展，造成不可逆性的代谢障碍，引起不可控制的全身浮肿、腹水、 胸水等），②消化道阻塞?狭窄（口服进食以及肠摄营养实施困难），③消化道出血（吐血? 便血和贫血导致的食欲下降），④脑肿瘤?脑转移造成的恶心和呕吐（脑压亢进症状脳），⑤ 骨转移并发的高钙血症（恶心?呕吐，导致食欲不振食），⑥多发转移的多器官功能障碍（尤 其是由肝不全、肾不全引起的显著的营养障碍）。 B.不恰当的营养管理造成的营养障碍（医源性营养障碍） 因为在癌症末期疏忽营养管理、患者本人或者家属拒绝而引起的营养障碍。①热量不足（热 量负平衡加剧），②缺乏蛋白质和氨基酸（尤其是必须氨基酸不足），③缺乏脂肪（尤其是必 须脂肪酸不足），④水分、电解质异常，⑤缺乏维生素、微量元素。 营养管理的原则 一般来说患者的营养原则是“尽可能进行口服、肠摄营养，只有在不得已的情况下才实施 静脉营养方法”。 在这里说的不得已的情况是指以消化道堵塞为首的疾病，静脉营养方法绝 对是最合适的方法。本来是期望口服、肠摄营养管理的，但是只是那样的话不充分，或者说 相对适应在不方便的情况下。 虽说晚期癌症患者基于营养管理原则进行是一件基本事情。但是实际上，患者包括患者亲 属都说“尽可能用口服营养（因为有时鼻饲型的肠摄营养有时会给患者带来痛苦），输液尽 可能作为辅助手段。”，这一项作为原則。 最近运用皮下埋没型中心静脉营养、経皮内視下胃瘻造設术（PEG），实现了减轻患者的 痛苦以及症状，实现了以改善身心状况为目的、以患者为中心的营养管理精神。 癌症末期的代谢动态 到此为止癌症患者进入了最后的病态即是陷入了恶液质，代谢显著亢进导致极度的营养障 碍，到达了临终阶段。但是到了临终期，因代谢障碍以及营养障碍造成的免疫能力下降，多 数死亡的原因不是癌本身，而是因感染症造成的直接死亡，恶液质并发时很难正确评价热量 的代谢动态。对此 NST将恰当的营养管理渗入到实践中，晚期癌症患者的以肺炎为首的种 种感染以及与多发的被疮疾病相互合并的病症减少，纯粹因为癌症造成死亡的病例增加。在 那时通过定期用间接热量计检索晚期癌症患者的代谢动态，结果明显显示临床性的恶液质出 现时期大约一致，热量消费量减少。这个时期正好是全面调整变更时期，因为代谢动态的控 制变得容易，所以全身症状的发现、对病情恶化能够达到比较精准的控制。(图 1) 图 1 热量消费量与癌的发展—－藤田保健卫生大学外科?姑息治疗学讲座－ REE/BEE＝实测热量消费量（间接热量计）/安静时基础热量消费量（Harris-Benedict法） 输液·营养管理方法 基于与这个热量消费相关的成绩，根据国际标准的输液?营养疗法，根据有无设计出恶液 质进行的更大的齿轮变速装置「针对晚期患者的输液?营养管理实施基准」（表 1，2）。 一般来说所谓的恶液质是指肿瘤恶变伴发的显著性的代新异常和控制困难的体液过剩状态， 热量消费量减少同时表现出现临床症状即（随着癌的恶化发展，出现全身衰竭状态或者说不 能控制的腹水、胸水以及全身浮肿），重视这些症状，这一时期也定义为恶液质并发。 在这个输液?营养管理实施基准里，根据适应有无临床性的恶液质并发症调整管理方法， 成为能够应对患者的代谢动态的输液、营养管理方法。即根据癌的恶化发展到并发为恶液质， 和其它普通病例一样，不足的热量、服用各种营养素，一旦明确认定为临床性恶液质的话， 马上进行相应调整，这样就能控制各细胞和各组织的过剩水分以及控制服用的热量，并且能 够抑制残留下来的少部分身体能承受的负担。 表 1 晚期癌症患者的输液?营养管理－没有伴发恶液质的病例－ 藤田保健卫生大学外科?姑息治疗学讲座 1.水分服用量：25～35ml/kg 体重/day（大概 每 1k