山西省三级综合医院评审标准解读分解.ppt

1 医务科 2016年4月 三级综合医院评审标准解读 前 言 根据国家卫生部的通知精神，医院等级评审、复核和复审，将以《山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》为主要依据 报告内容 报 告 内 容 一、评审评价概述 5 共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共六节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 （一）评审标准条款设置 基本标准 适用于所有三级医院 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带★标志。 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 （二）标准细则的项目分类 7 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 医疗安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 标准CBA均有递进关系 （三）评审表达方式 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 11 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有效果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四挡指标关系 有持续 改进且 有成效 优秀 A D C B 有监管 有结果 良好 有机制 且能有 效执行合格 仅有制度或规章 流程，未执行 不合格 （四）评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 第一章至第六章评审结果 核心条款未达到C，否决！ 突出改革导向 突出依法执业 突出质量安全 突出协调发展 突出持续改进 （五）标准设计思维 引入JCI评审理念和方法 运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档。 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应 （六）医院评审体系 1.医院自我评价 提交评审申请书 医院自评报告 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、指导结果及整改情况 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息 省卫生厅规定提交的其他材料 2.周期性评审 （1）书面评价 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省卫生厅规定的其他内容和项目 （2）医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 省卫生厅规定的其他内容和项目 （3）现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与公立医院改革相关工作开展情况 省卫生厅规定的其他内容和项目 （4）社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 省卫生厅规定的其他内容和项目 3.不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定 评价方式 周期性评审（占70﹪） 不定期重点检查（占30﹪） （七）现