如何应用床旁肺脏超声快速鉴别诊断呼吸困难“彗尾征”快速识别心源性气促.pdfVIP

中华危重病急救医学 2013 年 8 月第 25 卷第 8 期 Chin Crit Care Med~Au盟主t 20 日，Vo1.25 , No.8 . 499 . .CCCM i仓士云· 如何应用床旁肺脏超声快速鉴别诊断呼吸困难: 彗尾征快速识别J心源性气促 马欢郭力恒黄道政周宁智王小亭张敏川、| 临床工作中，评估危重病患者的肺部状况需将患者搬运 至放射科进行 CT等影像学检查，即使床旁 X线检查也要经 历一个繁琐的环节，这对早期判断患者病情，减少转运风险 等提出了挑战。近几年重症超声在急诊室及重症监护病房 (ICU)的应用越来越广泛，国外已将超声作为急危重症患者 管理的一个重要手段，近年国内对床边超声亦越来越重视。 床旁超声因其直观、快捷、准确等特点，可直观报告患者的病 情和病因，减少了数据分析时间，增加了临床判断的准确性， 拉近了医生与病因及病情判断的距离，被形象地比喻为看 得见的听诊器，已被国外发达国家的 ICU 、麻醉和急诊等 科室作为重症患者监测和评估的常规工具。然而在国内，只 有极少数医院把床旁超声作为急危重症管理的临床工具。床 旁超声在临床的广泛应用已成为危重症管理的趋势。 1 肺脏超声鉴别呼吸困难的意义 既往临床工作中，患者突然出现呼吸困难，临床医生需 要快速进行鉴别诊断，心力衰竭(心衰)和慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性加重是气促最常见的两个原因，如何对二者进 行快速准确的鉴别，是临床工作中普遍存在的问题。尤其对 于重症医学科的医生，患者往往高龄、临床症状不典型，同时 患有多种基础疾病，这些给快速诊断带来一定的困难(IJ 。 既往的临床经验告诉我们:肺脏疾病，不论是限制性、阻 塞性、或者是心衰导致的肺水肿，其诊断均是集束式的，包括 病史、体格检查和辅助检查(胸片、心电图和实验室检查)等。 当我们对其进行分析时，就会发现体格检查和病史的特异性 较低。胸片征象，如蝴蝶征、心脏增大、肺血管模糊等这些特 点与放射科医生经验水平相关，此外完成这些检查还需要一 定的时间，往往不能在患者发作呼吸困难时进行。B 型脑铀肤 (BNP)在鉴别心源性呼吸困难中有一定优势，然而，往往需要 1 h 以上才能检测出结果，所以，BNP 常作为一种验证诊断正 确性的工具。 因此，对于临床医生来说，当患者出现呼吸困难时，我们 希望快速准确地知道患者目前肺部的情况如何，是否有肺水 肿、胸腔积液、气胸等病理改变，这些信息的快速获得显然不 能寄希望于 CT 或 X 线。 1997 年， Lichtenstein 等 (2J在对 ICU 患者研究时发现，不同病理状况下的肺脏超声声像与放射学 DOI: 10.3760/cma. j. issn.2095-4352. 2013. 08.015 基金项目:国家自然科学基金 作者单位:510120 广州，广东省中医院 ICU(马欢、郭力恒、周宁 智、张敏州);广东省人民医院 ICU(黄道政);北京协和医院重症医 学科(王小亭) 通信作者:张敏州， Email: minzhouzhang@.( 影像之间的关系，提出了肺脏超声在诊断肺泡间质综合征方 面的价值，这种声像学改变在不同的病理学改变下呈现不同 的特征，比如后来发现气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、 肺炎等。然而，当时人们认为，超声不能透过充满气体的肺 脏，所谓的肺脏超声无从谈起，因此没有给予足够的重视。但 后来发现，正是由于病理状态下的肺脏会出现特定的征象， 最终导致肺脏超声的出现。目前，重症医学科、急诊科、超声 科医生对肺脏超声越来越感兴趣，这将是肺脏超声蓬勃发展 的一个好兆头。基于肺脏超声可以很好地识别肺泡间质综合 征，具有鉴别呼吸困难原因的潜能一一心源性呼吸困难(肺 水肿)或者 COPD 恶化所致。 2 国内外研究进展 所谓心源性呼吸困难，其本质在于心脏收缩或者舒张功 能受损，导致肺循环压力增高，最终引起肺淤血、肺水肿，也 就是临床上讲的血管外肺水增加。急性左心衰的发作本质是 肺水肿的形成。因此，对于心功能差的患者，如果我们可以动 态监测患者肺水情况，在心衰发作前减少肺水产生，可以预 防心衰的发作。目前，-V啊古肺水的方法大多借助于胸片检查。 1994 年，Lange 和 Schuster(3J提出了动态监测心衰患者肺水这 个设想，但一直没有找到一种比胸片更合适的工具。然而，胸 片亦有自身的问题，排除时间久、与阅片人员水平相关这些 因素外，报道也指出很多时候胸片阴性并不能排除肺毛细血 管模压升高[刑。因此，2ω9 年美国心脏协会/美国心脏病学 会(AHAlACC)指南指出，胸片并不作为慢性心衰肺淤血的评 估手段，因为它们对评估肺血管内外水容量状态不够敏感[到。 通过肺动脉漂浮导管/脉搏指示连续心排血量(PiCC