胡国新《临床药理学》16第十六章心衰的药物治疗.pptVIP

心力衰竭的药物治疗;充血性心力衰竭： congestive heart failure，CHF 又称慢性心功能不全，是指多病因引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动情况下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。 ;各种致病因素 ;一、 心肌结构与功能变化 ① 心肌细胞坏死和凋亡 ;二、神经内分泌系统的变化 1、交感神经系统; 交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中NE浓度可提高2-3倍，且与预后相关。浓度超过600pg/ml，生存期缩短。浓度低者生存较久，预后较好。;2、心肌β受体信息转导通路的变化;;4、其他：;心房利尿肽（ANP） 和脑利尿肽（BNP）;;第三节 常用药物;药理作用1、正性肌力作用:强心甙能选择性地、直接地增强心肌收缩力。 （1）收缩期缩短 ，收缩速度加快；（2）增加衰竭心脏的心输出量：(3) 降低衰竭心脏的耗氧量 ;2、负性频率作用（减慢心率）： 纠正：心衰→心输出量↓?颈动脉窦、主动脉弓压力感受器↑?交感神经↑ 提高：心肌对迷走神经敏感性 降低衰竭心脏的心率。 ;3、对电生理的影响 小剂量： 兴奋迷走神经→ 窦房结自律性↓ ；房室结传导性↓；心房肌有效不应期↓ 大剂量： 抑制窦房结和房室结，细胞内失钾→ 窦房结自律性↓；房室结传导性↓；心房、房室交界、心室肌传导性↓；不应期↓；异位节律点自律性↑;;5、对神经内分泌的影响 治疗量： 使心衰病人交感神经活性降低，迷走神经活性增高； 促进心房利钠肽的分泌，恢复心房利钠肽受体的敏感性 ； 减少NE和ATII等。 中毒量： 兴奋交感中枢、迷走中枢、延髓催吐化学感受区。;6. 对血管和肾脏的作用： 直接缩血管作用。 利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出。;1、加强心肌收缩力： 强心甙能抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca++内流以致胞浆内Ca++增多、收缩力增强。 2、异位自律性提高： 大剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致自律性提高。 ?忌钙。?补钾。;1、心力衰竭：全部心室扩大的收缩性心力衰竭和合并舒张功能障碍；心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩性心力衰竭者；无症状性心力衰竭。 强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同： （1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等  原因引起的心衰。疗效较好； （2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性  心肌炎所致的心衰疗效较差； （3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心  衰疗效很差或无效。;2、某些心律失常（1）心房纤颤：400-600次/分。利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢。 （2）心房扑动：250-300次/分。强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3）室上性阵发性心动过速：强心甙反射性增强迷走神经活性的作用，终止其发作。但强心甙中毒也可引起室上性阵发性心动过速，需要鉴别。但预激综合症患者房室旁路的前向性有效不应期可缩短，逆向性有效不应期无明显影响，可能引起心室率加快，心室纤颤。 注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤颤。;;临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是: ?安全范围小、治疗量与中毒量较接近。 ?个体差异大。; 毒性反应的表现1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶  心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症  状相区别。2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍 （视力模糊）、色视障碍，如出现黄视  或绿视时应考虑停药。3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1）异位节律点自律性增高：以室性早  搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最  常见。 （3）窦性心动过缓。;1、预防（1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙 血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。（2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室 性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。（3）用药期间，酌情补钾。（4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾  利尿药合用。;2、治疗（1）停用强心甙及排钾利尿药