临床医学青年人才建设计划申请表.doc

临床医学青年人才建设计划申请表 申请人姓名 申请人单位 申请人才类型 所属学科 填表日期 年 月 日填 表 说 明 1.本表适用于申请临床医学青年人才建设计划，一式二份，可从医学院网页下载。 2.填写的内容要具体、真实，无内容的栏目填写“无”。填写时字迹要端正、清晰。 3.打印或复印时请保持本表基本格式，A4纸双面复印，左侧装订。若要加附页，请严格依照本表的格式与大小。 4.封面“申请人才类型”填写优秀中青年骨干或优秀青年博士，“所属学科”按照办法中学科目录填写。 4.本表1-3页由本人填写，由所在单位审核。4-5页由所在单位填写。 5.第1页学习经历及工作简历请从大学开始，按自然时间顺序填写。学历分大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。 6.第2-4页中填写本人所取得的学术成果，包括科研项目、论文、论（译）著、所获得授权的国家发明专利、省部级以上获奖等。发表学术论文主要填写本人为第一作者或通讯作者的SCI论文；录用待发表的论文及著作不列入。 7.在科研成果中，本人在其中的作用以“X/N”表示，其中X代表本人在其中的排名，N代表所有参与人数。 8.业绩及成果：第一层次人员填写任中级职务以来取得的。第二层次人员填写博士学习以来。所填内容需符合《兰州大学临床医学青年人才建设计划》所规定的要求。 PAGE \* MERGEFORMAT - 5 - 基本情况 姓 名性 别出生年月年 月最高学历最高学位授予时间年 月参加工作时间年 月所在科室人才类型现任专业职务聘任时间中级职务时间 或博士入学时间联系方式手机： 电子信箱：主要学习（培训、进修）、出国经历自何年何月至何年何月在何国、何地、何学校或单位学习(培训、进修)主 要 工 作 简 历自何年何月至何年何月在何地、何单位从事何工作及任职情况所取得的研究成果发表SCI论文情况论文题目（DOI号）刊物名称（全称）刊物级别或分区发表时间 (卷、期、号、具体到月)X/N （如是通讯作者请注明）省部级获奖情况获奖名称授奖单位级 别时 间X/N项目级别科研项目名称立项单位起止时间项目总经费(万元)X/N授权发明专利专利名称（专利号）专利权人授权时间授权单位X/N 其它工作 教学方面（从承担教学工作量、教学组织、教学效果等方面进行自我评价） 临床方面（包括诊治病人、解决疑难杂症、技术创新等方面） 社会服务工作（包括在国际国内学术组织、重要杂志及其他组织中的任职等，并注明起止时间） 本人承诺： 本表所填内容及所附证明文件均属实、符合学术道德规范；若有虚报或隐瞒重要事实，所造成的后果，由本人负责。 申请人（签名）： 年 月 日 经审核，申请人所填内容属实。 医院审核人签字： 年 月 日本人对入选后的工作设想（包括教学、临床、学术等方面） 所在科室意见（包括思想道德、业务能力、学术水平、发展潜力以及在上述各方面的主要贡献等） 科室负责人签字： 年 月 日医院学术委员会推荐意见 学术委员会主任委员： 年 月 日 医 院 意 见（政治思想、工作态度、业务水平、履行职责的能力、实际工作表现等） 院长签字： 院党委书记签字： 公章 公章 年 月 日 年 月 日青