超声专业质控督查内容和要求评分表.doc

超声专业质控督查内容和要求评分表 项目分值(共100分)内容和要求检查方式评分标准相关法律法规及业务学习制度及落实情况15科室制定学习制度，每次学习有书面记录。1.查科室有无制定学习制度（包括法律法规、业务学习）。 2.学习有无书面记录。1.无学习制度扣5分（法律法规、业务学习各占2.5分）。 2.无学习记录扣10分（法律法规、业务学习各占5分）。科室人员操作手法及报告单规范化程度30符合质控中心制定的《超声检查脏器常规切面》及规范化报告单要求。具体如下：肝脏检查必须包括8个切面：①肋下斜切显示第一肝门、②肋下斜切显示第二肝门、③右肋间显示右叶间裂、④剑下显示左外侧角、⑤剑下矢状切显示左叶间裂、⑥剑下矢状切显示左叶经腹主动脉切面、⑦右肋下显示正中裂、⑧肋下或肋间显示膈顶部。心脏检查必须包??8个切面观：①胸骨旁左室长轴观、②胸骨旁乳头肌水平左室短轴观、③胸骨旁二尖瓣水平左室短轴观、④胸骨旁主动脉根部短轴观、⑤心尖位四腔观、⑥心尖位五腔观、⑦心尖位左室长轴观、⑧心尖位左室二腔观。妇产科共12个要点：妇科（子宫——①横切、②纵切；卵巢——③横切、④纵切）产科：⑤胎位、⑥双顶径、⑦头周径、⑧腹周径、⑨股骨径、⑩肱骨径、⑾胎盘、⑿羊水。同时注意观察致死性畸形的检出。1.任选一位本科室医师完成一个脏器的检查：综合性医院超声科——肝脏；心超室——心脏；妇产科专科医院超声科——妇科及产科。 2.抽查近期报告单10份，核对其项目是否完整。1.操作手法占24分。肝脏每少显示1个切面扣3分；心脏每少显示1个切面扣3分；妇产科每少显示1个切面或结构扣2分。 2.报告单占6分。上项1分，每缺少1项扣0.5分，缺2项或以上即不得分；表格部分2分，每缺填或圈1项扣0.5分，缺4项或以上即不得分；超声描述2分；超声提示、医师签名及日期1分。取10份报告单的平均得分作为此项得分。《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》的执行情况201.每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料。 2.专人负责、保存完整记录。 3.每年10月底前向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况。 4.设备发生故障或性能下降，应在1周内迅速修复。 5.对质控中心下发的有关处理意见应认真执行并及时上报执行情况。 6.区、县中心以下医院每年10月上旬前将诊断设备性能情况上报至区县质控组，汇总后于10月下旬前报至上海市超声质控中心。1.是否每台超声仪有使用记录等档案资料。 2.是否有专人负责、保存完整记录。 3.每年是否按时向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况。 4. 设备发生故障或性能下降是否及时修复。 5. 对质控中心下发的有关处理意见是否认真及时执行。1.超声仪无使用记录等档案资料扣4分。 2.无专人负责、保存完整记录扣4分。 3.未每年按时填报设备性能情况扣4分。 4.未及时修复故障扣4分。 5.未认真执行质控中心的处理意见扣4分。CDFI上岗证持有率及/或医师执业证书持有率201.CDFI上岗证持有率应达到操作人员总数的2/3或以上（包括医师和技术员）。 2.超声检查报告必须由具有医师执业证书的科室人员签署或带帽签署。医师执业证书持有率应达到操作人员总数的2/3或以上。1.核查科室操作人员总数及CDFI上岗证的持有人数。（超声专业工作未满3年者不计入） 2.核查科室操作人员总数及医师执业证书的持有人数；超声报告正规签署率的抽查。1.达到2/3或以上不扣分；1/3～2/3（含1/3）扣5分；1/3以下扣8分；无CDFI上岗证扣10分。 2. 达到2/3或以上不扣分；1/3～2/3（含1/3）扣5分；1/3以下扣8分；无医师执业证书者扣10分。（注：无彩超仪的医院单独以医师执业证书评分。满分20分；扣分按上述每项加倍。）科室资料管理及随访工作151.科室制度资料管理制度，专人负责。 2.科室制定随访制度，定期随访。 3.随访结果有书面记录。 4.随访结果在科室内反馈、讨论分析。 5.定期统计诊断符合率要求达到95％或以上（物理性质）。1.有无科室资料管理制度。 2.有无随访制度。 3有无随访记录。 4.随访结果有无反馈。 5.诊断符合率有无统计，是否达到95％。1.无科室资料管理制度扣3分。 2.无随访制度扣3分。 3无随访记录扣3分。 4.随访结果无反馈扣3分。 5.诊断符合率无统计或未达到95％扣3分。 注：督查依据：1.法律法规：《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》2.《医学影象学诊疗常规》3.质控中心下发试行的《保证超声诊断设备性能合格的基本要???（试行）》、《超声诊断科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查脏器常规切面