住院病历格式.docVIP

住院病历格式 住院病历（女） 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 现 住 址： 婚 姻： 病史陈述者： 出 生 地： 入院日期： 民 族： 记录日期 ： 主 诉: 主诉记录要完整，通过主诉就能导出第一诊断；主诉要与现病史相关、相符；不超过20字。 现病史: 现病史要有发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果，与主要症状及其发展变化有关的鉴别资料。 既往史: 既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。 循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。 消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。 造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。 内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。 精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。 个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好（有烟酒嗜好者应记录七具体情况）。婚姻家庭关系是否和睦。 4-5（天） 月经史及婚育史: 初潮年龄15 ———— 绝经年龄或末次绝经日期（有月经的是否有痛 28-30（天） 经史、白带量、有无异味等）。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况、爱人体健等；家庭成员是否健在。 家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾病，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。 家族中有无传染性疾病史。 体 格 检 查 体温36.5。C ， 脉搏99bpm ， 呼吸23bpm， 血压115/75mmHg。 一般状况： 发育（正常、异常），营养（良好、中等不良），体型（肥胖、中等、消瘦），体位及姿势（自动、被动、被迫），面容表情（安静、焦虑、欣快、痛苦、木呆），面色（红润、苍白、晦暗、污秽等），神志（清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉、拖拽），语言（清晰、流利、吟诗、失语），精神状态（佳、差），查体（不）合作，回答是否切题，自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），脱水、多汗、皮疹、出血点、斑丘疹，有无瘢痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素陈着（明确记录其部位、大小、程度）。皮温正常、弹性（良好、一般、差），有无水肿、黄染、紫绀、肿块、蜘蛛痣等，毛发色泽（光亮、鬓白、全白），分布（均匀、稀疏、头秃）。 浅表淋巴结：全身及局部浅表淋巴结有无肿大（耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、肘部、腹股沟、腘窝淋巴结），数量、大小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管、瘢痕。 头部及其器官：头颅有无畸形、肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。 眼：眉毛分布（均匀），有无脱落，睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），上、下泪点（红肿及异常分泌物），眼球（运动正常、凸出、震颤、斜视），睑结膜（充血、水肿、出血、苍白、滤泡），巩膜（黄染），角膜（透明、浑浊、白斑、软化、溃疡），双侧瞳孔等大等圆，直径？mm