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GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE 病例分享 浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 季淑娟 1 主人公——个人资料 ?性别：男性 ?年龄：67岁 ?工作性质：退休工人 ?居住地：浙江淳安 ?基础疾病： 高血压、鼻咽癌 ?入院时间：2011.5.19 现病史 年前患者出现口齿 2年前MRI示鼻咽 1 不清，吞咽困难， 部癌放疗后改变， 味觉减退，双耳听 右侧颞叶见片状异 6年前因“颈部肿 力下降，稍有干咳 常信号阴影，提示 块”我院就诊鼻 。近半个月出现咳 “放射性脑病”， 咽癌，病理为 嗽咳痰，痰为白色 患者无不适，遂予 。无胸闷气急，体 “未分化癌”， “泼尼松”、“吡 温未测。门诊拟“ 行放疗，放疗后 拉西坦”及扩血管 鼻咽癌”收治肿瘤 鼻咽部肿块明显 等治疗2周，过程 内科入院。 缩小，颈部淋巴 顺利。 结基本消失。此 后定期随访。 体格检查 ? 体温(口) : 37.5 度;脉搏 : 92 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 97/76 mmHg; ? 神清，颈软，口齿不清，双耳听力减退，戴助听器，张口 受限，全口假牙，伸舌右偏明显，下唇以下面部麻木、感 觉异常，口角无歪斜，眼球运动可，四肢肌力正常，指鼻 试验阴性，巴氏症阴性； ? 气管居中，右颈手术疤痕愈合佳，面颈部皮肤色素沉着不 明显，左侧局部组织质地僵硬，活动度欠佳。心肺听诊无 殊，腹部平软，未及肿块， 肝、脾肋下未及。 入院诊断 鼻咽癌（T2N1M0） 放射性脑炎 高血压病（I级，低危组） 肿瘤内科诊疗计划： ? 完善检查，如生化，血常规，肿瘤指标，鼻咽 MRI，EKG，CXR，颈部、腹部BUS； ? 如MRI表明放射性脑炎发作，再入院治疗 胸部CT 两肺见斑片状、片状高密度影，内部密度不 均，边界欠清，纵隔内未见明显肿大淋巴 结。两侧胸腔见弧形液性密度影。 两肺感染性病变首先考虑 两侧胸膜改变，请复查。 诊断——两肺肺炎 1 普通细菌性肺炎？ 2 病毒性肺炎？ 3 真菌性肺炎？ 4 其他病原，如不典型病原体、结核等 5 非感染性病灶 治疗方案 1 三代头孢+大环内脂类 2 四代头孢菌素 3 复合制剂 4 碳青霉烯类 5 糖肽类或恶唑烷酮类 6 呼吸喹诺酮类 哌拉西林/他唑巴坦4.5 Q8H 抗炎治疗10天——患者仍有咳嗽咳痰，无发热 方案调整？ 1 改用碳青霉烯类 2 加用覆盖耐药阳性菌药物 3 加用抗真菌药物 4 改为抗真菌药物 5 其他 方案调整？ 1 氟康唑 2 伏立康唑 3 卡泊芬净 4 两性霉素B 大扶康400MG IG QD治疗1周后——咳嗽咳痰好转 双侧肺炎，双侧胸腔积液，对照前片炎性病变好转， 胸腔积液略增多 治疗后 治疗前 双侧肺炎，双侧胸腔积液，对照前片炎性病变好转， 胸腔积液略增多 治疗后