CRRT置换液配方及调整教程.ppt

重医附一院药学部 临床药学 2012-2-28 ;CRRT基本概念及原理 CRRT置换液的基本组成 CRRT置换液类型及常用配方 CRRT置换液配方的调整;肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 血液透析(hemodialysis, HD) 弥散 血液滤过(hemofiltration, HF) 对流 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流 ;连续性肾脏替代治疗 (Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间?≥24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整 连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分 ;弥散;组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压;单位(mmol/L);无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会 ;醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐;醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点：稳定、可储存，利于商品化生产。 缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率 目前已不推荐使用 ;乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点：稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative--part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289 ;缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍???能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。 (《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会);乳酸盐缓冲液： Na+135mmol/L 乳酸盐25mmol/L Ca2+1.5~3mmol/L 根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾 不含葡萄糖成分 现已较少应用;优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.;HCO3-易分解，需临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) 《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会 ;两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。;根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量。 ;酌情加入 KCl(10%) 含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故 必要