护理记录中常的见存在问题案例分析.ppt

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2017-05-04 发布于浙江
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护理记录中常的见存在问题案例分析

;常见存在问题;缺乏条理;描述不规范;错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）如：未稍（末梢）吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整生化室血糖示：····· 胰岛素微泵标点不准确：例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。支持治疗 .宣教：··········· 不善于使用括号：如：23：00记录：·······，睡眠好， 21：00遵医嘱服安定2片。 ;不够精炼;检验结果抄录不够正确;病情变化时未行时点记录;缺乏动态观察记录;只记录措施而无效果评价;??记护理措施;观察内容缺乏相关性;相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价）;记录内容与实际不符;指导缺乏针对性;容易引起纠纷的记录;案例一;案例二;首班护理记录的内容 ;次班护理记录的内容 ;谢谢大家