微创手术治疗高血压脑出血.docVIP

　　微创手术治疗高血压脑出血 高血压、脑出血起病急剧，病情凶险，死亡率和致残率高，正确的掌握手术的适应证，寻找一种简便有效的 治疗 方法，对提高治愈率，减少死亡率和致残率极为重要 [1] 。笔者自2000年6月至2007年6月采用一次性颅内血肿碎吸针治疗高血压脑出血60例，取得了满意的治疗效果。 　　1 资料与方法 　　1．1 一般资料 本组病例男39例，女21例，年龄35~39岁4例，40~59岁29例，60~69岁18例，70~79岁6例，80~85岁3例。意识状态：嗜睡7例，昏睡16例，浅昏迷28例，中重度昏迷9例，GCS评分3~5分9例，6~8分28例，9~11分18例，12~14分5例，癫痫发作5例，所有患者均有不同程度偏瘫。一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。出血部位及出血量：CT所示脑叶出血8例，基底节出血41例，丘脑出血11例，破入脑室18例，脑室铸型6例，血肿量根据多田公式 计算 ，15~60 ml15例，60~100 ml28例，gt;100 ml17例。 　　1．2 方法 　　1．2．1 手术方法 根据CT扫描定位，选择血肿量最大的层面，测量血肿中心到颅表最近点距离即为穿刺针长度，该点即为穿刺点。穿刺点要避开头皮、硬膜及脑表的血管和大脑主要功能区。应用北京万特福科技有限责任公司YL-1型一次性颅内血肿碎吸穿刺针，穿刺针尾部针杆接与电钻上，直接经皮钻透颅骨和硬膜，退出钻头，换钝头针芯，缓慢送入血肿中心，不锈钢穿刺针固定在颅骨上，拔出针芯后用盖封闭尾端并接侧引流管，即可抽吸血肿的液态部分和半固态部分，首次抽出血肿量：6 h以内手术应少于血肿总量的30%为宜，6 h以外手术应少于血肿总量的40%为宜，如无新鲜出血，血肿腔注入3 ml生理盐水+尿激酶2~5万u，保留4 h后开放引流，每日冲洗1~2次，血肿破入脑室引起一侧或双侧脑室铸型者，可行对侧或双侧脑室外穿刺引流，脑室血肿块引流不畅者，可于脑室内注入1~2万u尿激酶保留3~4 h后开放引流。术后1、3、5、7、9 d复查头部CT，血肿清除80%以上即可拔针，脑室内穿刺针最迟于9 d拔出。 　　1．2．2 手术时间 发病后6 h以内穿刺30例，6~24 h穿刺22例，24~48 h穿刺8例。 　　1．2．3 疗效标准 患者患病6个月以后随访，用日常生活(ADL)表示并划分为：ADL1完全恢复日常生活，ADL2部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活，ADL3家庭生活需人帮助，可拄杖行走，ADL4卧床不起，保持意识，ADL5植物生存。 　　2 结果 　　2．1 并发症 肺内感染24例，死亡4例；消化道出血22例，死亡1例；急性肾功能衰竭2例，死亡1例；急性心功能衰竭2例，死亡1例。 　　2．2 疗效 本组患者60例，死亡11例，死亡率18．3%，6 h以内穿刺30例，死亡4例，死亡率13．3%，ADL113例，ADL28例，ADL33例，ADL42例，6~48 h穿刺治疗30例，死亡7例，死亡率23．3%，ADL17例，ADL24例，ADL38例，ADL43例，ADL51例。本组数据显示：6 h内穿刺治疗与6~48 h穿刺治疗比较，前者死亡率、致残率均明显低于后者。 　　3 讨论 　　高血压脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗死亡率高达40%~60%，常规开颅血肿清除术并不难，死亡率也降至20%~30%，但为重患者开颅手术风险大，许多患者家属难以接受，随着立体定向手术治疗脑内血肿技术日趋成熟，手术适应证大大放宽，适合任何年龄，能迅速解除脑受压改善意识障碍和偏瘫 [1] 。国内报道立体定向手术治疗高血压脑出血，手术死亡率降至7．8%，重残率降至21．2%，但仍存在手书器械粗笨、操作复杂，费时较长 [2] 或存在工作盲区，碎吸难严格控制 [3] ，贾氏研究的血肿清除器体积小，只需把3 mm直径的针具微创性进入血肿部位，脑损伤轻微，可由人手控制射流、冲洗、液化血肿，工作范围能控制且无盲区 [4] ，且治疗过程安全，治疗效果可靠。 　　对手术时机的选择传统观点认为，高血压脑出血应在发病后2周手术，近代观点认为应在24 h~48 h之间手术较为理想，当今研究认为高血压脑出血一般在出血20~30 min形成血肿，62%患者出血2 h后不再继续出血，血肿周围脑组织产生病理变化，在脑出血发病6~7 h后逐渐明显，此后的脑损害为不可逆性 [2] 。目前由于神经影像技术对血肿的准确定位，国内外多数作者采用早期或超早期手术，对降低病死率和改善早期临床 治疗 效果具有积极的意义 [6] ，康桂泉 [7] 等对79例高血压脑出血手术，超早期手术组死亡率13%，而非超早期死亡率18．5%，车万民等 [8] 的临床资料证实，超早期