血管腔内技术治疗下肢中小动脉闭塞症.docVIP

　　血管腔内技术治疗下肢中小动脉闭塞症 【关键词】 动脉闭塞·下肢·血管腔内技术 　　血管腔内技术 治疗 大中动脉（主髂、髂股动脉）闭塞性疾病的效果已得到广泛认同，而用以治疗腘动脉及远侧动脉，多数学者还是持谨慎态度。但是，近10年来，血管腔内治疗技术 发展 迅速，尤其是多种新型导管的相继问世，血管腔内治疗的范围已从大中血管向中小血管扩展。 目前 比较公认的观点是：腘远端及小腿主干动脉的腔内治疗，主要用于重症肢体缺血（ｃritical ｌimb ｉschemia，CLI），以挽救肢体为目的。近年来，有将适应证扩大到重度间歇性跛行（lifestyle-limiting claudication，LLC）的趋势。 １　血管腔内治疗效果与手术的比较 　　设备和技术的新进展有助于提高膝下动脉腔内操作的成功率和疗效，主要包括非常柔软的长球囊、切割球囊成形和激光球囊成形术等；支架有裸支架、被动和主动抗凝支架、生物可吸收支架等。Bosiers等［１］ 总结 了2002年9月～2005年6月443例（Rutherford 4级355例，5级82例，6级6例）681处膝下动脉病变，经腔内治疗（单独PTA 79例，PTA加支架300例，准分子激光成形术64例）的救肢率和超声随访通畅率，结果显示总的初始通畅率和救肢率6个月为85.2%和97%,1年为74.2%和96.6%，与开放手术结果（2年的首次和二次通畅率分别是73％和93％，救肢率是98.5％［２］)相比较，结果令人鼓舞。Kudo等［３］回顾和评价了12年来采用腔内血管成形加支架治疗CLI的效果与外科手术的比较，即将1993～2004年由同一个医生施行的介入和外科手术分成3个时间段（1993～1996年、1997～2000年、2001～2004年）进行比较，共192例患者237条肢体416项操作。平均随访23个月（1～122个月）。结果表明：１）比较第一和第三阶段，初次进行腔内治疗的数量从15次上升至84次（＋460％），二次施行腔内治疗的数量从13次上升至57次（＋340％），而初次手术的数量从39次降至20次（－49％），二次手术从35次降至18次（－49％）（Ｐlt;0.0001）。第三阶段的初次通畅率明显高于第一和第二阶段（P=0.012），而三个阶段的长期效果没有明显统计学差异。２）腔内治疗已大量取代手术，对CLI的初次和二次治疗是一个简便、安全、有效的操作。３）外科手术可用于不适宜行腔内成形或腔内治疗无明显改善者。 ２　血管腔内治疗的术前评估 　　慢性下肢动脉闭塞症患者多见于高龄人群，常伴有其他系统慢性疾病。在我国，慢性下肢动脉缺血尤以多平面、多节段动脉狭窄或闭塞的居多，约占总数的2/3，因而腔内治疗的操作难度较大；虽然创伤小，但常因费时较多，部分患者仍难以耐受。因此，在治疗前必须对患者的全身状况和动脉病变作详细检查和评估。充分了解患者的心、肺功能和肾功能，控制心、肺功能不全，了解有无内环境紊乱，了解有无其他并发症如糖尿病、高血压等及控制情况，改善全身情况。了解血管条件。下肢中小动脉的闭塞性病变常不是单一的，多伴有近端血管的狭窄或闭塞。小腿主干动脉既是腔内治疗的靶血管，又是下肢动脉血流的流出道，腔内治疗后必须要有足够的近端血流才能维持其通畅性。因此，开通近端动脉、建立良好的流入道是保证小腿动脉腔内治疗成功的前提。一般来说，小腿动脉腔内治疗操作能否成功施行，与近侧动脉狭窄程度、闭塞的长度和节段数相关。根据术前下肢动脉的CTA或MRA检查结果，对髂股动脉的狭窄（闭塞）作TASC分型，如髂动脉和股动脉TASC分型为A型和B型的，可首先考虑腔内治疗；如髂、股动脉为C型，可尝试腔内治疗；如为D型，则少有机会进行小腿动脉的腔内治疗。 ３　血管腔内治疗的术中操作 ３.１　导管入路　导管入路既是动脉腔内治疗的第一步，也是治疗导管能否抵达靶血管的先决条件，应根据患者的血管条件予以选择。１）经患侧股总动脉顺行穿刺置管：适于同侧髂动脉、股总动脉、股浅动脉中上端无明显狭窄者。２）经对侧股动脉逆向穿刺置管，跨过主动脉分叉到达患侧：适于患侧股浅动脉起始段狭窄或闭塞者，如患侧髂动脉有狭窄，可一并处理。３）经肱动脉穿刺置管：适于需要先处理髂动脉的狭窄或闭塞的患者，尤其是不适宜采用２）的入路时。由于肱动脉较细，故往往需要辅以患侧股动脉逆向穿刺行腔内治疗。４）上述2种或3种 方法 的联合 应用 ：适于伴有双侧髂股动脉狭窄或闭塞。由于受到导管长度的限制，从肱动脉置管无法到达小腿动脉，因此如果流入道的狭窄或闭塞需要辅以患侧股动脉逆向穿刺置管时，则可二期经患侧股动脉顺行穿刺置管，行小腿动脉腔内治疗。 ３.２　球囊选择　当导丝通过闭塞段动脉后，经导管注入少量造影剂以确定导丝在血管腔内，即可用球囊导管进行扩张。根