左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术24例体会.docVIP

　　左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术24例体会 【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并急性肠梗阻采用一期切除吻合术的可行性。 方法 回顾 分析 24例左半结肠癌并急性肠梗阻患者采用一期切除吻合术的临床资料。 结果 采用一期切除吻合术的24例中，无吻合口漏、腹腔脓肿等严重并发症;无围手术期死亡;术后发生切口裂开1例，切口感染2例。 结论 一期切除吻合术在急性梗阻性左半结肠癌中的 应用 是完全可行的。 　　关键词 左半结肠癌 急性肠梗阻 一期切除吻合术 　　我院1992～2004年底共收治结直肠癌76例，其中30例为左半结肠癌并发急性梗阻而行急诊手术，有24例采用了一期切除吻合术，取得了满意的效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共24例，男16例，女8例;年龄50～83岁，平均65.7岁，65岁以上18例，占75%。肿瘤发生部位:左半结肠14例（58.3%），直肠10例（41.7%）。术前合并其它脏器的疾病20例（83.3%），其中冠心病15例，高血压病16例，心律失常10例，老慢支、肺气肿18例，糖尿病9例，脑血管疾病2例，水、电解质及酸碱平衡紊乱18例。 　　1.2 围手术期处理 本组病例由于均以急性梗阻急诊入院，部分患者难以明确梗阻的原因，均常规给予胃肠减压，抗炎，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，有合并症的患者做相应处理，并严密监测患者的生命体征，同时做好急诊手术准备，经24～48h保守 治疗 后症状无改善者，即中转手术治疗。而对于出现严重腹膜炎及中毒症状者，如1例合并急性穿孔者，经必要的术前准备后，给予急诊剖腹手术。 　　1.3 治疗方法 进腹后先用粗针头穿刺梗阻上段扩张之结肠，排除大量气体，使之初步减压;然后探查，明确病变部位。离断拟切除肠段肠系膜，距离病灶近端5～6cm，游离拟切除肠襻，上钳切断其下端，将其近侧端置于手术床边的塑料袋中并固定，松开肠钳，肠 内容 物自由流入袋内，用双手轻轻交替推挤膨胀肠管，由近而远，将小肠直至大肠内容物逐渐分段分次挤出达到减压。从回肠末端或阑尾口插入24F Foley导尿管，气囊充气后荷包固定，形成一封闭灌洗装置。用生理盐水2～5L分次从导尿管注入肠腔顺行性灌洗，直至肠道冲洗干净，然后注入0.5%甲硝唑200ml，庆大霉素24万u。切除肿瘤段肠管，两断端用4号丝线全层间断内翻缝合，1号丝线浆肌层加强缝合。吻合口附近放置负压双套管引流，腹壁另戳口引出，关腹前用生理盐水反复冲洗2～3遍;最后以0.25%甲硝唑液200ml灌洗。术后立即扩肛，放置肛管，继续胃肠减压，应用抗生素及静脉营养等支持治疗。 　　1.4 结果 本组30例一期切除吻合术中，术后发生切口裂开1例，切口感染2例;无吻合口漏、腹腔脓肿等严重并发症，无围手术期死亡。 　　2 讨论 　　对于右半结肠癌伴急性肠梗阻行一期切除吻合术， 目前 国内外的观点已趋于一致 ［1］ ，但因左半结肠癌伴急性肠梗阻不能行常规肠道准备，而恶性肿瘤也不提倡灌肠以防逆行扩散 ［2］ 。梗阻的肠腔内大量的积液及粪便潴留，造成肠壁水肿及高度扩张甚至穿孔，手术又能造成腹腔污染和吻合口漏等一系列 问题 ，术式选择仍有争议。以往常规分期手术，虽然二期切除安全系数较大，但二期肿瘤切除明显低于一期切除率 ［3］ ，同时增加患者的痛苦和 经济 负担，更有可能失去根治机会，即使二期手术施行了根治手术，其5年生存率明显低于一期手术成功的患者。近年来随着强效抗生素的 应用 ，全胃肠外营养支持的 发展 以及术中肠道灌洗 方法 的经验积累，不少 医院 成功开展了左半结肠癌梗阻的一期肠切除吻合术，并且被越来越多的医师所接受。笔者认为左半结肠癌并发急性梗阻而行一期切除吻合术其要点要符合夏穗生 ［4］ 提出的“上要空、口要松、下要通”的原则。为了预防和减少并发症，提高成功率，笔者采取以下几方面的综合保障措施:（1）术前应用高效抗生素控制感染，纠正水、电解质平衡紊乱和低蛋白血症，积极 治疗 合并的其它疾病;（2）术中减压充分、彻底，力求无污染。灌洗过程中应注意保护手术野以免污染腹腔及切口;（3）吻合时要无张力，吻合口要通畅;（4）关腹前彻底冲洗，可最大限度地减轻术中污染所引发的并发症;（5）术后立即扩肛，去除肛门括约肌正常张力，留置肛管以排气;（6）引流管放置的时间要长，不能少于2周。本组24例一期切除吻合术均获得了成功。所以，笔者认为一期切除吻合术在急性梗阻性左半结肠癌中的应用是完全可行的。 　　 参考