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2012 2012 临床医师《外科学》辅导 鞘膜积水 一、概念 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2～3ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜 积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。 二、解部要点 (一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管 进入阴囊。这样就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为 鞘膜;精索部分的鞘膜称为精 索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称 为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。 (二)在胎儿出生前腹膜鞘状突从腹股沟内环和睾丸上方两处开始闭合。最后精索部鞘膜 成为一条纤维索，仅睾丸部鞘不闭合，成为鞘膜囊。 (三)如精索部鞘膜完全未闭合，则可形成交通性鞘膜积水;如闭合不全则可形成婴儿型鞘 膜积水或精索鞘膜积水。如精索部鞘膜完全闭合，积液发生于睾丸鞘膜囊内，称为睾丸鞘膜 积水。 三、病因 (一)原发性鞘膜积水 1.原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或是由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎 引起。 2.腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积水。 (二)继发性鞘膜积水 睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘 膜积水，液体内常含有白细胞。 四、分类 (一)睾丸鞘膜积水：积水在睾丸鞘膜囊内。这是成人中最常见的一种类型。 (二)婴儿型鞘膜积水：精索部鞘状突在内环处闭合，闭合处以下之鞘状突成为一个梨形 囊，但不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。 (三)交通性鞘膜积水：也称先天性鞘膜积水。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。 平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内，鞘膜囊时大时小。 是幼儿中最常见的一种类型。 (四)精索鞘膜积水：精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突 本身并未闭合，仍留有一囊，位于阴囊上方或腹股沟管内，不与腹腔及睾丸鞘膜囊相通。 五、诊断 (一)临床表现：鞘膜积水的主要表现是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。 积液过多、包块过大者可引起****内缩、影响排尿与性生活，使病人活动不便。 (二)检查：睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵园形。婴儿型鞘膜积水呈梨型， 在腹股沟处逐渐变细。交通性鞘膜积水呈球形或梨形，平卧时可缩小或消失。有时交通孔道 很小，长时间卧床才能略微缩小，所以容易误诊为婴儿型鞘膜积水或睾丸鞘膜积水。 包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，张力小者可有波动感。精索鞘膜积水可在其下方摸 到睾丸，有时误认为有三个睾丸。其他类型的鞘膜积水常摸不清患 侧睾丸、附睾。除交通 性鞘膜积水外，都不能还纳。鞘膜积水透光试验均为阳性;如鞘膜囊壁增厚、内容物混浊、 执业医师网校培训：/kcnet1960/ 免费试听入口/ManageCheck.asp?adsid=479UnionID=521 有出血，也可以不透光。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿 透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。 所以不能冒然进行穿刺。 (三)鉴别诊断 1.与腹股沟斜疝的鉴别：交通性鞘膜积水与腹腔相通处极狭小，仅能通过液体，不能通 过肠管或网膜，而疝则可通过。所以疝有以下特点：①疝囊颈较 粗大，皮下环增大。②疝 内容物可以还纳或过去有还纳史，还纳时有咕噜声。③咳嗽有冲击感。④叩之呈鼓音、无波 动感，可摸到睾丸，有时可听到肠鸣音。⑤透光 试验，疝为阴性。 2.与其他疾病的鉴别： ①鞘膜积血：有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。其重量也较积水为重。 ②睾丸肿瘤：质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。包块后方可摸到附睾，透 光试验阴性。 ③鞘膜乳糜肿：有丝虫病的特点：粗腿大旦、腹股沟淋巴结增大、血内嗜伊红细胞增高、 夜间血内查到微丝蚴。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。 ④精液囊肿：多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。 3.穿刺抽液：可以明确诊断，但穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前 最好先作B 超检查。 六、治疗 (一)婴儿期各种鞘膜积水均有自愈的机会，所以2岁以内不需手术。小的、无症状的成 人鞘膜积水也可暂不治疗。 (二)穿刺抽液并注入硬化剂：在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然