腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石58例临床分析.docVIP

　　腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石58例临床分析 【摘要】 目的 总结 近三年来本院应用腹腔镜胆总管探查术 治疗 胆总管结石的经验。方法 回顾分析2006年1月至2008年8月应用腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石58例的临床资料及随访结果。结果 本组58例均成功实施LCBDE。手术时间1.1～3.0h（平均1.5h），术中出血约20～150ml（平均60ml），无一例中转剖腹，58例均术中一次取尽结石。术后恢复肛门排气12～72h（平均20h），住院时间4～7d，T管放置时间4～6周，腹腔引流管放置时间3～7d，3例胆瘘经腹腔引流5～7d自愈。均无切口感染以及胆道损伤等并发症。本组58例均得到随访，随访时间2～24个月，无胆道狭窄，无结石复发，无死亡病例。结论 腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石安全、有效，具有副作用少、创伤小、住院时间短等优点。 【关键词】 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石 腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的标准术式。随着近年来腹腔镜手术的广泛开展、经验的不断积累和技术水平的提高，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）已逐步在基层 医院 开展，并日趋成熟。本院在成功开展1200例LC的基础上，于2006年1月至2008年8月实施了58例腹腔镜胆总管探查术，取得满意效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组58例，其中男12例，女46例，年龄28～80岁（平均58岁）。所有病例均无胆道手术史。58例临床上均有腹痛或腹胀或消化道症状，发热11例；黄疸20例；有胰腺炎病史9例；胆红素升高45例；合并糖尿病9例、高血压28例、冠心病9例。术前均经B超或CT证实胆囊结石合并胆总管结石48例，胆囊结石合并胆总管蛔虫症1例，9例提示胆囊内多发性小结石，同时伴有胆总管明显扩张（直径gt;1.0cm）。 1.2 手术方法 气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，首先采用四孔法建立人工气腹，解剖胆囊三角，明晰三角关系，充分显露胆总管中下段前壁，然后再切除胆囊。胆总管切口处选择胆总管与肝总管交界处，以避免胆管开口过低邻近十二指肠发生出血带致的麻烦［2］。左手用无损伤弯钳轻提胆总管前壁，右手用剪刀纵形切开1～1.5cm切口或视结石大小而定，吸净胆汁。然后作第五孔穿刺，位置一般选择在右肋弓下，距离腹白线3cm左右，要求与胆总管尽量垂直并距离最近，以利于操作以及T形管的引出。取石，可纤维胆道镜下网蓝取石，或用胆道取石钳直接从剑突下戳孔进入腹腔取石，对于小结石或者泥沙样结石还可利用胆道置管冲洗胆道的方法取出结石。以上方法可结合具体情况综合运用。取石完毕后，经纤维胆道镜检查确认胆管内无残留结石、肿瘤、狭窄后，置T形管引流，并用3－0无损伤可吸收缝线间断缝合胆总管（一般3～4针，腔内打结以外科三重结为妥）。完全缝合后，T形管经第五孔引出，常规注水进行压力测试，观察缝合是否可靠，有无渗漏。最后右肝下常规放置乳胶管引流。术后4周夹管，拔管前常规作T形管造影，证实胆管内无残留结石或梗阻后拔管，年纪大等特殊情况者可适当延长拔管时间。 2 结果 本组58例均成功实施LCBDE。手术时间1.1～3.0h（平均1.5h），术中出血约20～150ml（平均60ml），无一例中转剖腹，58例均术中一次取尽结石。术后恢复肛门排气12～72h（平均20h），住院时间4～7d，T形管放置时间4～6周，腹腔引流管放置时间3～7d，3例胆瘘经腹腔引流5～7d自愈。均无切口感染以及胆道损伤等并发症。本组58例均得到随访，随访时间2～24个月，无胆道狭窄，无结石复发，无死亡病例。 3 讨论 3.1 LCBDE手术的适应证 LCBDE要求术者具有LC和胆道取石的丰富经验，以及娴熟的腔内缝合和打结技术，同时要严格掌握探查指征：原发性、继发性胆总管结石，诊断明确，胆总管直径gt;8mm，胆道无手术史。本组病例为提高LCBDE的成功率，均符合上述标准。如下情况列为禁忌证：（1）合并肝内胆管结石；（2）Mirizri综合征；（3）重症胆管炎；（4）局部充血水肿明显或致密粘连解剖困难；（5）心肺功能差，不能耐受气腹压力者。 3.2 LCBDE术中取石 腹腔镜下胆管取石是LCBDE术中一技术难点。作者认为：（1）对于胆总管内无嵌顿活动性的结石，术中用胆道置管冲刷胆道取石的方法，操作简便、易行、安全、有效，而且有利于消除胆道炎症，同时减轻了胆道镜取石蓝的耗损率，降低手术费用［1］；（2）用开腹取石钳在适当降低腹内压的同时经剑突下操作孔直接伸入胆管内取石［2］；（3）胆道镜下网蓝取石，其成功取决于术者腹腔镜下胆管置镜技术及纤维胆道镜使用的熟练程度。 3.3 LCBDE术后T形管的处理 腹腔镜手术系微创手术，腹腔内干扰小，窦道形成时间晚，