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神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血６０例 　　【关键词】 高血压脑出血；脑内血肿清除术；神经内窥镜?? 　　文章编号：1003-1383(2008)04-0452-02中图分类号：R 651.1+2文献标识码：B?お? 　　 　　高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗,目前手术方法较多,手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展,我科自2004年1月～2008年1月对高血压脑出血60例实行神经内镜手术,取得了较好的疗效。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组60例,男42例,女18例。年龄49～80岁,平均64.2岁。有高血压病史者52例,无高血压病史的8例中,5例入院时血压高于正常,另3例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。?? 　　2.出血部位和出血量 壳核外侧型(包括壳核和外囊)22例,壳核内侧型(包括苍白球和内囊)14例,皮层下5例,丘脑9例;其中12例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算,本组脑内出血量为30～90 ml，其中30～39 ml 6例,40～49ml 14例,50～59 ml 20例,60～69 ml 8例,70 ml以上12例。?? 　　3.临床病情分级 按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准［1］进行分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级40例、Ⅲ级11例。术前GCS评分,9～12分18例,6～8分36例,4～5分6例。?? 　　4.手术方法 本组于发病6～24 h内在神经内窥镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻,根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点,根据病变部位,选择手术入路和穿刺点,头皮切开3～4 cm,钻直径2～3 cm的颅骨孔,十字型剪开硬脑膜,选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路,抽出积血后,循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管,进入血肿腔后,反复用生理盐水冲洗,分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后,在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进,一边通过吸引孔道将液化血吸出,直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰,用生理盐水反复冲洗,同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时,不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离,要保护好血肿壁不受损害,以免引起新的出血。如有出血,用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管,并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10 ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶，每次2～4万U，每天3次，每次夹管30 min～1 h，持续1周，复查头颅CT确认无残留血肿后拔管。 　　 　　结果 　　 　　本组术后CT复查示血肿完全清除者18例,近全清除(残余血肿量＜10 ml)30例,大部清除(残余血肿量10～20 ml)12例,这12例术后均予尿激酶溶解引流残余积血。本组术后并发症:肺炎8例,消化道出血4例。本组术后死亡2例,2例均死于肺部感染，均未并发脑积水及颅内感染病例。本组随访6～24个月(平均10个月),根据格拉斯哥预后(GCS)评分表评定,本组优18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例,恢复优良比例达80%(48/60)。 　　 　　讨论 　　 　　高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年,这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变,因此,往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%［2］。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿,手术创伤小,操作方便,该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低［3］。但该方法有其难以克服的局限性:一是不能在直视下清除血肿,如有出血则无法直视止血;二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤;三是难以一次迅速、彻底清除血肿。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点,但因难以精确确定和限制手术范围,不利于把手术损伤减少至最小。?? 　　影响脑出血预后的因素是多方面的,选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用内窥镜辅助进行脑内血肿清除术,在直视下排空血肿达到止血目的较传统的开颅血肿清除术有其诸多的优点:①定位精确、可靠,由CT定位后,神经内窥镜的尖端可准确地抵达脑深部靶点。②手术侵袭性小:神经内窥镜直径仅4～8 mm,且现代内窥镜可通过狭窄的手术通道提供深部病变明亮、清晰的图像,内窥镜的光束和视野成扇形,可减少表面结构对视野的遮挡,故不需破坏和牵开表面结构,为减少手术创伤提供了条件［4］。术中往往头皮切口仅为3～5 cm,颅骨钻一颅孔直径1.5～2.0 cm即可;通过脑的手术