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神经科重症患者气管切开术后的护理进展 　　【关键词】 神经科重症患者;气管切开术;术后护理 　　文章编号:1003-1383(2010)03-0359-02 中图分类号:R 473.6 文献标识码:A 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.064 　　 　　神经科重症患者,均有不同程度的意识障碍、舌根后坠、咳嗽反射和吞咽功能减弱或丧失,通气道分泌物、痰痂未能及时有效排除,易导致呼吸道梗阻,危及生命。气管切开术是抢救危重病人呼吸道不通畅所采取的紧急措施,术后病人直接通过气管导管呼吸,当吸气时失去了原有上呼吸道的加温、加湿和过滤作用,加之反复吸痰气管黏膜有不同程度的损伤,在病人抵抗力低下情况下,并发呼吸道感染可能性较高,因此,术后行有效的呼吸道护理,对降低感染率,减少并发症、提高治愈率具有重要作用。现就吸痰时机与吸痰技巧;气管套管固定与气道湿化;医源性气管感染的控制措施等问题作一综述。 　　 　　吸痰时机与吸痰技巧 　　 　　根据病人咳嗽有痰、呃咳闻到痰鸣音或者呼气吸气困难时;血氧分压及血氧饱和度下降等。应立即吸痰,呼吸道通畅后,可给予拍背,再行吸出残余痰液或痰痂。 　　吸痰时选用粗细适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管。有作者[1,2]认为成年人气管内径为7~9 mm,小儿为4~6 mm,选择吸痰管直径成人3~4 mm,儿童1.5~2.5 mm为宜。生理盐水有润滑管壁作用,吸痰时将吸痰管远端置于盛有生理盐水的瓶或碗中,测试吸痰管道是否通畅,吸引力是否适宜。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入,气管导管内遇到阻力时,上提约1 cm,接通负压,边吸痰边旋转吸痰管并退出,动作轻柔,尽量减少对气管黏膜的刺激,达到有效吸痰。金锦华等[3]认为吸痰时先吸气管套管内口的痰液,再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处,再上提吸痰管1 cm,接通负压边吸边旋转退出,笔者认为此种吸痰方法避免人为造成套管内的痰液污染,吸痰彻底而减少吸痰次数和对气管黏膜损伤,提高工作效率。Cereda[4]和陈玉英等[5]认为吸痰前后应增加吸氧浓度,主张吸痰时吸氧,且根据痰液黏稠度不同采用不同的吸痰管,对稀薄痰液用较细多孔的硅胶软管低负压吸引,对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管,边吸边提旋转吸引,避免在气道内反复上下提插。 　　吸痰时注意事项:①吸痰时常因将肺内富含氧的气体吸出,使血氧浓度降低,笔者认同王筱君等[6]在吸痰前、后1~2 min给予高浓度吸氧,避免血氧浓度降低,引发呼吸困难。②每次吸痰时间不要超过15s,反复吸引不超过2次。若不能一次性吸净痰者,可给予吸氧,待血氧饱和度回升后再吸痰。吸痰时应监测心率、血压和血氧饱和度,若病人出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作,给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况,防止因吸痰刺激导致颅内压增高。③吸引负压不宜大于100 mmHg,避免因负压损伤气管内黏膜。 ④严格无菌操作,及时、准确的吸痰,防止交叉感染。⑤同一病人,先吸套管后吸口鼻,吸痰管不能重复使用。 　　 　　气管套管固定与气道湿化 　　 　　气管套管目前基本使用一次性气管套管,必要时定期更换。套管外固定仍用传统的两侧固定法,先将套管两端分别系上带子,再将两个带子绕颈系在一侧,松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜。对患儿或有可能自行拔掉套管的患者,应设法固定在其上肢,以免发生意外,气管套管固定后,病人体位不宜变动过多,如需翻身或改变体位,应同时转动,避免套管活动刺激或套管滑脱,导致呼吸困难;注意检查气管套管固定带松紧是否合适,结扣是否牢固, 　　严密观察伤口有无渗血现象,及时更换清洁敷料、换药,保持皮肤切口局部清洁、干燥。周荣[7]认为,一般情况下伤口换药每天1～2次,被痰液浸渍的纱布随时更换,切口周围用0.5%碘伏消毒,每天2次。 　　患者因气管切开直接经气管套管呼吸,减少了上呼吸道对空气的湿化作用,附着在气管内壁的分泌物因黏稠易阻塞气管。Martins[8]和赵杏香等[9]认为氧气充分加温湿化后输氧,增加氧气的弥散能力及氧分压,保持呼吸道黏膜湿化、湿润,利于痰液排出,提高氧疗效果。认为人工加温加湿,保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥非常重要[10]。同时保持病房的温、湿度,也是降低气道干燥的途径之一。室内温度一般保持在22℃,相对湿度保持在60%。 　　气管湿化临床以气管滴注药液为主,常用配方为生理盐水100 ml,庆大霉素16万U,地塞米松5mg,α糜蛋白酶4 000U,每隔2～3h一次,每次2～5ml,滴注药时沿气管壁缓缓滴入,过快会引起患者呛咳。可交替使用超声雾化吸入,或根据患者病情和痰液的黏稠程度酌情增减次数。文献报道