常见症状护理12项及评分细则.docVIP

呼吸困难的护理 评估和观察要点 评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。 评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。 评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。 操作要点 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。 每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。 保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。 根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。 根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的养疗或机械通气。 遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。 呼吸功能训练。 指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。 指导要点 告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。 指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。 指导患者配合养疗或机械通气的方法。 注意事项 评估判断呼吸困难的诱因。 安慰患者，增强患者安全感。 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。 心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20-30/min。 呼吸困难的护理考核细则（满分100） 评估和观察要点（20分） 评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。 评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。 评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。 操作要点（40分） 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。 每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。 保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。 根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。 根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的养疗或机械通气。 遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。 呼吸功能训练。 指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。 指导要点（20分） 告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。 指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。 指导患者配合养疗或机械通气的方法。 注意事项（20分） 评估判断呼吸困难的诱因。 安慰患者，增强患者安全感。 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。 心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20-30/min。 发热的护理考核细则（满分100分） 评估和观察要点（10分） 评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 评估患者意识状态、生命体征的变化。 了解患者相关检查结果。 操作要点（70分） 监测体温变化，观察热型。 卧床休息，减少机体消耗。 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。 降温处理30min后测量体温。 补充水分防止脱水，鼓励患者高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 做好口腔护理。 指导要点（10分） 鼓励患者多饮水。 告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。 告知患者及家属限制探视的重要性。 注意事项（10分） 冰袋降温时避免注意冻伤。 发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。 对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察。 有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。 必要时留取血培养标本。 咳嗽、咳痰的护理 评估和观察要点 评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。 评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。 必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。 了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。 操作要点 提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜、减少不良刺激。 保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。 促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第6章）。 记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。 按医嘱指导患者正确用药，观察药物；疗效和副作用。 指导要点 指导患者识别并避免诱因。 告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。 指导患者掌握正确