诊断学（朱宝玲）恶心、呕吐、呕血、便血 1.pptVIP

恶心、呕吐、呕血、便血 温州医科大学附属二院 吴昊 恶心 nausea 上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋的症状。 呕吐 vomiting 胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排出体外的一种反射性动作。 病 因 1、反射性呕吐 咽部受到刺激 （食管）胃、十二指肠疾病 肠道疾病 肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 其他疾病 病 因 2、中枢性呕吐 神经系统疾病 颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫 全身性疾病 药物 中毒 精神因素 3 前庭障碍 迷路炎 梅尼埃病 晕动病 呕吐 呕吐反射过程（三个阶段） 临床表现 呕吐时间 晨起-早期妊娠 尿毒症 慢性酒精中毒 功能性消化不良 鼻窦炎 晚上或夜间-幽门梗阻 呕吐与进食的关系 进餐中、餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后1h以上呕吐-胃张力下降、胃排空延迟 延迟性呕吐 餐后较久、数餐后呕吐-幽门梗阻 餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒 临床表现 呕吐的特点 精神性呕吐-恶心轻或无 颅内高压性呕吐-恶心轻或无，喷射性 呕吐物的性质 发酵、腐败气味-胃潴留 粪臭味-低位小肠梗阻 不含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以上 含多量胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下 大量酸性液体-胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡渣样-上消化道出血 伴随症状 腹痛腹泻－急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒 右上腹痛及发热、寒战或黄疸－胆囊炎或胆石症 头痛及喷射性呕吐－颅内高压症、青光眼 眩晕、眼球震颤－前庭器官疾病 应用药物－抗菌药物、抗癌药物 已婚育龄妇女－早孕 问诊要点 起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量多少 发作诱因 体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化 伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻 加重缓解因素 诊治情况 检查要点 体检 腹部为重点 发热、呼出气味、黄疸 神经系统 实验室检查 呕吐物检查 血、尿、大便常规、生化、脑脊液检查 其他 钡餐 内镜 B超 腹部透视及X线检查 呕 血  hematemesis 呕血？ 定义 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别 病因 一、消化系统疾病 食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征） 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡；急性胃粘膜病变；胃癌；Dieulafoy溃疡等 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或者门脉高压性胃病出血 二、消化系统临近器官疾病：胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹部肿瘤出血流入十二指肠 三、全身性疾病 血液疾病：血友病、白血病、过敏性紫癜 感染性疾病：流行性出血热、败血症 结缔组织病：系统性红斑狼疮 其他：尿毒症、肺心、呼衰、肝功能衰竭等 常见原因 1、消化性溃疡 2、急性胃十二指肠黏膜病变 3、食管或胃底静脉曲张破裂出血 4、胃癌 胃底曲张静脉 食管曲张静脉出血 金属钛夹止血 临床表现 呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状： 量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白 黑便 临床表现 失血性周围循环障碍： 不仅仅和出血的量相关 10-15% 20%以上 30%以上 血液学改变：3-4h 其他：氮质血症、发热 伴随症状 上腹痛： 中青年、周期性、节律性——消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌 肝脾肿大： 脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化； 肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高—— 肝癌 伴随症状 黄疸（Juand