临床麻醉学-温医大-28第二十八章 妇产科麻醉1.pptVIP

三、常见妇科手术的麻醉 子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术 宫外孕破裂 宫腔镜检查与手术的麻醉 （一）子宫及附件切除术 中老年人注意伴发疾病的治疗 贫血Hb70g／L者纠正到80g／L以上 首选连续硬膜外阻滞或腰—硬联合阻滞 高血压病同时伴有冠心病、心绞痛史或有左／右束支完全性传导阻滞者宜选用全身麻醉 宫颈癌根治术选用全身麻醉 对老年人或心肺疾病者，加强生命体征监护 （二）巨大卵巢肿瘤切除术 膈肌上升，胸廓容积缩小 呼吸运动和肺通气功能受限 低氧和二氧化碳蓄积状态 肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 常规检查肺功能及动脉血气分析 抗炎治疗 压迫下腔静脉，下肢静脉回流障碍，回心血量减少，下肢浮肿和血压下降 压迫腹主动脉，心脏后负荷增加，对心功能不良的病人不利 腔静脉长时间受压，形成侧支循环，硬膜外间隙血管丛扩张淤血 常规检查心电图，心超，了解心功能代偿程度 硬膜外阻滞穿刺置管应注意避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量应相对减少，防止阻滞平面过高 压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正 麻醉方法与药物依心肺功能代偿情况全面权衡 脐以下中等肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞 良性巨大囊肿使病人难以平卧者，先放液治疗 术中所有操作，应严密检测血流动力学变化 预防严重低血压 准确判断心脏前后负荷的增减 适当扩容和使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药物 （三）宫外孕破裂 最常见的妇科急症 疾病的轻重取决于失血或休克的严重程度与时间长短 对病人的失血量和全身状态做出迅速判断 休克前期，失血量在600ml左右； 轻度休克，失血量约为800～1200ml； 中度休克，失血量约为1200～1600ml； 重度休克，约为2000ml以上 输血输液 休克前期和轻度休克时，有效补液基础上，连续硬膜外阻滞 严密观察循环呼吸的变化，适时进行扩容和使用血管活性药物 中重度以上休克选择全身麻醉为宜 严重休克的患者，生命处于垂危状态或存在其他不允许选择全身麻醉的情况下，可以在积极抗休克的同时选择局部浸润麻醉进腹止血（我不同意），待休克好转后再寻求进一步的治疗措施 对有心功能不全的患者，全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物，如依托咪酯，小剂量氯胺酮等，与肌松药、镇痛药行复合全麻 由于宫外孕破裂发病紧急，部分病人可能存在饱胃情况，麻醉诱导时要严防呕吐误吸 术中依据失血量补充成分血、代血浆和平衡液，及时纠正代谢性酸中毒，维护肾功能 麻醉后应继续严密观察，预防感染及肺、心、肾的继发性损害 （四）宫腔镜检查与手术的麻醉 膨宫介质常用的有： 二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，但有气栓的危险，出血可影响观察效果 低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液，5％葡萄糖等。操作时间过长时有体液超负荷的危险 高粘度液体：有32％右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等 2、麻醉选择 单纯宫腔镜检查及活检，无须麻醉 宫腔镜下手术 硬膜外阻滞 蛛网膜下阻滞、 脊麻—硬膜外联合阻滞 全身麻醉 迷走神经紧张综合征， 临床表现为恶心，出汗，低血压，心动过缓，严重者可致心跳骤停 3、麻醉管理 膨宫介质的不良反应，如体液超负荷 椎管内阻滞范围应达T10-S5 全身麻醉应有一定的镇痛强度 阿托品有一定的预防和治疗迷走神经紧张综合征的作用 以晶体液为介质者，应注意有无体液超负荷的问题，应注意出入量的观察 4、麻醉后管理 麻醉手术后入麻醉恢复室 常规监测心电图、血压、脉搏、指脉搏氧饱和度 生命体征平稳，离开麻醉恢复室 思考题 1、试述妊娠期高血压疾病合并心力衰竭的麻醉处理原则？ 2、如何评价新生儿复苏效果及下一步处理决策？ 四、新生儿窒息与急救 新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续 (一)新生儿窒息的评估 1、症状 出生后无规律性自主呼吸 2、Apgar评分 3、血气分析 通过新生儿pH、血氧分压、CO2分压可了解缺氧及酸中毒的程度 Apgar评分 系用五项指标(心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽)作为窒息程度的判断， 7～10分为正常 4～6分为轻度窒息 0～3分为重度窒息 Apgar新生儿评分法 0分 1分 2分 心率(次/分钟) 无 100