临床麻醉学-温医大-2016年版本：本科临床麻醉学内分泌病人手术的麻醉.pptVIP

温州医科大学附属第一医院 下丘脑-垂体-甲状腺轴 临床表现 年轻女性多见 代谢和交感神经兴奋性增高 情绪激动、多虑、失眠、手颤 多食、体重减轻 腹泻、畏热、多汗 心率增快/ 心脏受累-房颤及心衰。 治疗方法 内科治疗 抗甲状腺药物治疗 放射性同位素碘治疗 外科治疗 外科治疗适应症 (甲状腺组织的部分切除术) 甲状腺显著肿大或有压迫症状 药物治疗后复发 不能坚持长期药物治疗 一、手术前准备 1、手术时机 临床症状消失 体重增加，恢复至正常 心率维持正常 血中甲状腺素水平降至正常 甲亢病人均应在甲状腺功能已控制在正常情况下接受手术 2、口服碘液 甲状腺素释放减少，甲状腺变硬，减少手术中松软充血的甲状腺组织出血。 二、麻醉前用药 镇静药、阿片类药 维持中度镇静 避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人 抗胆碱类药 避免心率增快 三、麻醉方式 麻醉方法介绍 局麻 颈丛阻滞 硬膜外阻滞 全身麻醉 针麻 基本原则 术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人—常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。 基本原则 对特殊病人采用气管内插管全身麻醉 特殊病人 甲状腺明显肿大 胸骨后甲状腺肿 有气管压迫者 甲亢症状控制不满意者 四、围术期意外及并发症防治 甲亢危象 出血 呼吸道梗阻 气管软化 双侧喉返神经麻痹与损伤 喉水肿 血肿压迫 低钙抽搐 （一）甲亢危象 根本原因：术前准备不充分 诱因：应激、急性碘治疗撤离、精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉 发作时间:术中或术后6-18小时 现在甲状腺危象已明显减少 危象症状 高代谢状态:高热（40℃）；心率（140bpm） 不安、精神激动 呕吐、腹泻 昏迷，虚脱 心衰、肺水肿、电解质紊乱 甲亢危象的治疗 抑制甲状腺素释放—静脉滴注Lugol液； 丙基硫氧咪啶； 对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、β-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物； 心得安、肾上腺皮质激素 硝苯呋海因（丹曲林，dantrolene) （二）出 血 原因：甲状腺组织血运丰富 术中出血一般为大血管损伤，严重可休克和死亡 术后早期创口出血—严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，病人窒息死亡。 防 治 术中注意手术操作，避免损伤血管。 术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血。 必要时气管插管或气管切开。 （三）呼吸道梗阻 常见原因 困难气道 瘤体大压迫气管 体位不当、气管壁软化塌陷 喉返神经麻痹和损伤 喉水肿 术后早期伤口严重出血 1、气管软化 术前评估 全麻插管 术中悬吊 术毕观察 2、双侧喉返神经麻痹与损伤 可能原因：双侧深丛和手术损伤 单侧喉返神经麻痹，可代偿 双侧喉返神经麻痹 喘鸣、喉狭窄、声门关闭 气管插管、气管切开 3、喉水肿 气管插管不当，操作粗暴和导管过粗 手术操作过分牵拉和挤压喉粘膜 4、血肿压迫 第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 病理生理变化 内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本病理生理变化。 主要以心血管系统病理改变为主 阵发性高血压为特点 部 位 含有嗜铬细胞的组织均可能发生 主要见于肾上腺髓质 异位的嗜铬细胞瘤 肠系膜下静脉 膀胱 临床表现特点 阵发性高血压 持续性高血压伴阵发性加剧 高血压危象，心衰，脑出血 继发疾病 心肌劳损 冠脉供血不足 肾功能障碍 视网膜炎 糖尿病 严重低血压 肿瘤血管完全阻断后，由于血中儿茶酚胺急剧下降，出现完全相反的结果 这种急剧的变化是麻醉与手术危险的根本原因。 肾上腺嗜铬细胞瘤 一、术前准备 目的：调节和维持围手术期循环系统的稳定。 1、肾上腺受体阻滞剂 肾上腺素能抑制药 α-受体阻滞药： 短效：酚妥拉明 长效：酚卞明（苯苄胺） 其它药物：哌唑嗪 乌拉地尔 2、β-受体阻滞药 短效：艾司洛尔 中效：美托洛尔 长效：阿替洛尔 (氨酰心安) 普萘洛尔 (心得安) 3、病生特点 去甲肾上腺素增高为主 长期血压升高，外周血管收缩 血管床缩小 循环血容量减少20-50% 血液浓缩、血细胞压积和Hb增加 术前扩容非常重要、体重增加准备有效 4、术前用药 地西泮 咪达唑仑 吗啡 东莨菪碱和长托宁 二、麻醉管理 麻醉选择 全麻 硬膜外阻滞 全麻联合硬膜外阻滞 麻醉选择原则 保持循环稳定 避免缺氧和二氧化碳蓄积 处理并发症，如高血压危象、严重低血压、心律失常和低血糖 （一）、高血压危象 高血压危象的定义: SBP 250mmHg并持续1min以上