儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期护理.docVIP

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期护理 【关键词】 儿童 阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 围手术期 护理 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的主要病因是腺样体和腭扁桃体肥大阻塞上呼吸道，因此切除肥大的腺样体及腭扁桃体是 治疗 儿童OSAHS的主要治疗手段。鉴于儿童期腭扁桃体参与着机体的免疫过程，全切可能会影响患儿的免疫功能；传统的腺样体刮除法及电动切除法存在着切除不彻底和出血潜在性大等缺点。为既改善通气功能，又不丧失患儿的免疫功能及控制术中出血，自2004年初起，本科采用CO2激光腭扁桃体部分切除术（CLTT）联合鼻内镜下低温等离子腺样体射频消融术，共治疗126例，疗效满意，现将护理措施报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共126例，其中男83例，女43例；年龄3～14岁；病程3个月至10年。睡眠期严重打鼾、憋气、张口呼吸，伴说话鼻音重87例，吞咽困难73例、肥胖65例、腺样体面容46例。鼻内镜下诊断腺样体肥大［１］：°65例，°61例；腭扁桃体肥大：°52例，°74例。术前一周比浊法测定血液免疫球蛋白Ｇ，Ａ，Ｍ的含量均在正常范围内。依儿童OSAHS的诊断标准，呼吸暂停低通气指数（apnea hyppnea index,AHI）≥5次／h为轻度，AHI≥10次／h为中度，AHI≥20次／h为重度［2］，本组轻度18例、中度71例、重度37例。 1.2 手术方法 经口气管插管全身麻醉后，取仰卧高肩低头位，撑开口腔充分暴露双侧腭扁桃体，取CO2激光仪(30C型，Sharpilan公司，以色列)，取超脉冲激光工作方式，8～10W功率激光束，分别沿两侧舌腭弓侧缘、自腹侧向背侧切割腭扁桃体直至整块去除，双侧腭扁桃体残体均位于扁桃体窝内。改仰卧位，充分收缩双侧鼻腔粘膜后，取耳内镜（0124型，WOLF公司，德国）经鼻窥清肥大腺样体后，取低温等离子双极射频消融仪（ENTec-Coblator,Arthro Care公司，美国）Reflex 45型刀，经鼻自腺样体侧缘向中部呈推压式斜行进刀刺入同侧腺体组织内，深约10mm，工作能量5～6级，持续10～15s，见腺体组织明显萎缩，表面呈灰白色时转至止血功能，边止血边慢慢退出刀头。一般每侧取上、中、下3个点，必要时可于中部增补2～3个点，对侧步骤相同。术后全身或局部给予抗感染、激素、鼻腔粘膜收缩剂及清理鼻腔等治疗，禁用免疫药物。 1.3 结果 本组126例患儿，经过充分术前准备和术后严密观察护理，无一例发生出血、窒息等并发症。术后一周复查血液免疫球蛋白G、A、M含量均有所下降，与术前比较无统计学意义（P＞0.05）。术后随访三个月：（1）上呼吸道阻塞症状基本消失101例（80.1%），明显改善22例（17.5%），总有效率为97.6%。其中65例复查多导睡眠监测，治愈49例（75.4%），好转13例（20%），总有效率为95.4%；（2）鼻内镜检查显示腺样体无复发；（3）腭扁桃体残体°肥大，未见再生，残体表面光滑，病理切片示残体组织内各个发育阶段的淋巴细胞；（4）舌扁桃体未见明显增生。 2 护理措施 2.1 术前护理 （1）心理护理：患儿入院后，护士要热情接待，与患儿谈话应采用诚恳、亲切、耐心的语言和语气，详细了解患儿及家长的心理需求，根据患儿及家长不同的心理特点，做好患儿的个性化护理及家长的心理疏导工作，取得他们的信任。详细解释手术的必要性、手术过程、麻醉方式、手术效果、手术前后的注意事项等，并安排已做手术的患儿及家长同他们交流，使患儿及家长对手术有初步的认识。（2）术前准备：做好各项术前常规检查的解释和指导工作。积极预防上呼吸道感染。睡前应保持鼻腔通畅，正确使用儿童盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。详细评估患儿营养状况、水电解质平衡、重要脏器功能及有无感染等，了解用药情况，以排除手术及麻醉禁忌证。准确测量体重并做好记录。全身麻醉术前禁饮食8～12h，以预防术中呕吐引起窒息。术晨测生命体征，遵医嘱术前用药。床旁备氧气、吸引器等急救物品。 2.2 术后护理 （1）体位：患儿返回病房后，去枕平卧6h，头偏向一侧，有利于分泌物的排出。清醒6h后，给予半卧位，有利于呼吸，减轻口、鼻咽部出血。并专人护理，床栏保护，防止患儿躁动、坠床。（2）病情观察与护理：本组病例均采用CLTT,CO2激光本身具有止血功能，能有效控制腭扁桃体残体创面的出血；而低温等离子腺样体射频消融术较之传统的腺样体手术更具有微创、出血少等优点。窒息是术后短期内最严重的并发症，以术后6h内多见。除与全麻插管引起舌后坠、喉痉挛、伤口出血、呼吸道分泌物滞留有关外，还和患儿年龄小，表达能力差有关，尤其是学龄前儿童。因受麻药影响，患儿常处于嗜睡、躁动状态。故术后6h内应有专人看护，